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发生安全事故事件,我们需要找出根本原因,制定并落实改进措施,这样才能避免重发。分析原因有一个常用的方法叫做5WHY法,该方法通过问为什么的方式找原因,也就是我们常说的“打破砂锅问到底”的做法。5WHY法需要有人来提问,有人回答,但每个人的思维方式都不一样,很容易演变成互相推卸责任的过程,最终也得不到想要的答案。所以应用5WHY法有几点要注意。第一,问题出发点要控制在一定的范围,不能毫无章法的乱问,问题应该聚焦于三个层面。首先,为什么事故事件会发生?其次,为什么导致事故事件发生的原因没有被发现?最后,为什么没有从系统层面预防事故事件?这三个层面问题搞清楚了,那么原因和改进方向也就搞清楚了。第二,不能把所有问题都直接归结为人的原因,这样会掺杂太多主观的想法,问题的答案应聚焦于客观存在的事实。第三,有充分证据证明根本原因是个人违反客观公认的标准或做法,那么就没有必要再无限追问个人违规的原因了。
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