一、脑动脉瘤破裂出血
颅内动脉瘤破裂出血后绝大多数患者影像学上表现为蛛网膜下腔出血，约34%的患者合并脑实质内血肿，17%合并脑室出血，35%合并硬膜下血肿。
单纯以脑实质内出血无蛛网膜下腔出血的动脉瘤患者需要与高血压性脑出血相鉴别，以免误诊而导致灾难性后果。其中，大脑中动脉瘤、前交通动脉瘤、大脑前远端动脉瘤及后交通动脉瘤最容易出现脑内出血。
据报道，1.6%的动脉瘤破裂以脑内血肿为唯一影像表现，而不出现典型的蛛网膜下腔出血。如果这类患者同时合并高血压病史，血肿位于基底核区，则鉴别诊断极为困难(图1)。
此类动脉瘤瘤顶往往与脑池内的脑组织软脑膜粘连紧密，破裂后高压血流冲开软脑膜直接进入脑实质内形成脑内血肿；但不排除早期合并的蛛网膜下腔出血量少，或者患者贫血，血红蛋白含量低，或是发病至CT扫描时间间隔较长，蛛网膜下腔出血已吸收等导致CT扫描阴性。
图1 破裂脑动脉瘤与HICH鉴别
女性，72岁，突发意识不清伴呕吐12小时入院。
A.CT提示右侧基底核区出血；B.CTA显示右侧大脑中动脉瘤。
高血压性脑出血也可伴蛛网膜下腔出血。位于基底核区的血肿可向外侧突破软脑膜进入蛛网膜下腔形成侧裂区蛛网膜下腔出血，此时需要与大脑中动脉瘤破裂出血相鉴别(图2)。
图2 破裂脑动脉瘤与HICH鉴别
女性，68岁，突发右侧肢体无力4小时入院。A.CT提示左侧基底核区出血；B.侧裂池积血；C.CTA结果阴性
鉴别要点如下：
1.脑动脉瘤(大脑中、前交通动脉瘤)往往发生在大血管分叉，出血往往靠近纵裂池或侧裂池的额叶或颞叶表面，与高血压性脑出血中的豆纹动脉破裂导致深部基底核出血有所不同。当然，动脉瘤破裂时血肿量大影像学很难鉴别。
2.临床上，动脉瘤破裂前，部分患者可出现瘤壁渗血出现突然头痛的前兆临床表现。
3.动脉瘤患者较高血压性脑出血患者年龄较轻。对于年轻患者应该想到动脉瘤破裂可能。
二、脑动静脉畸形
动静脉畸形是常见的脑血管疾病，65%的患者首发症状表现为脑出血，需要同高血压性脑出血相鉴别。脑动静脉畸形可发生各型脑出血。依发生频率高低，依次为脑实质出血、蛛网膜下腔出血、脑室出血或这些部位联合出血。
出血危险因素中既包括血管构筑相关因素如畸形供血来源、数量，引流静脉数量、路径及是否伴发动脉瘤等，也与基础疾病如高血压、糖尿病等有关。
脑动静脉畸形引起的脑实质出血与高血压性脑出血鉴别意义重大，如误将脑动静脉畸形出血以为高血压性脑出血行手术治疗，术中可能发生不可控的大出血；若将血肿量不大的脑动静脉畸形出血当成高血压性脑出血行保守治疗，患者可能会因为没有及时手术干预而反复出血，甚至危及生命。
依据畸形部位不同，脑实质出血部位不一样。浅表畸形出血常常发生在脑叶，深部畸形出血则可累及基底核区，对于累及基底核区的动静脉畸形需要特别注意与高血压性脑出血相鉴别。
鉴别要点如下：
1.脑动静脉畸形发病年龄常常为青壮年，甚至儿童，与高血压性脑出血发病年龄高峰为50~60岁差异较大。
2.影像学上由于畸形血管团混杂在血肿内，血肿呈不均质密度；另外，脑动静脉畸形出血常常是由于血管团内并发动脉瘤破裂引起，扩张的引流静脉不规则包绕血肿，使血肿呈现犬牙交错的不规则形态(图3)。
基于影像学组的机器学习模型显示非强化CT的影像学特征可以很好鉴别脑动静脉畸形与非脑动静脉畸形相关出血，这些影像特征可与高血压性脑出血均质高密度梭形相鉴别。但是高血压性脑出血也可出现混杂密度，表现为“混杂征”;血肿形态不规则，出现“岛征”等，因此，单凭普通头颅CT很难准确判断。后续进一步的血管辅助检查如CTA、DSA等发现明显的畸形血管团及静脉早显可帮助鉴别。
图3 脑动静脉畸形与HICH鉴别
男，22岁，头痛伴左侧肢体无力1天入院。A.CT提示右侧中央区出血；B.DSA证实AVM
值得一提的是，单根豆纹动脉供应的小型基底核区动静脉畸形出血表现为典型的基底核区出血、哪怕在CTA上也很难发现畸形血管团，需要仔细阅片，必要时行DSA造影加以明确(图4)。
图4 脑动静脉畸形与HICH鉴别
男性，21岁，头痛伴右侧肢体无力2天余入院。A.CT显示左侧基底核区出血；B.CTA提示尾状核头AVM；C.DSA证实AVM。
三、脑内海绵状血管畸形
颅内海绵状血管畸形发生在脑实质内可形成脑内血肿，也需要与高血压性脑出血相鉴别。
首先症状上来说，海绵状血管畸形出血是在畸形内出血，对脑组织形成压迫而非直接破坏作用，因此患者症状往往不明显，这对高血压性脑干出血的诊断尤为明显。
脑干内海绵状血管畸形出血患者意识障碍往往较轻，仅表现为部分脑神经功能障碍，与高血压性脑干出血少许出血即可导致明显意识障碍相鉴别。
从MRI上来看，两者容易鉴别，海绵状血管畸形在T2像由于反复出血，不同时期的血肿信号不一，呈现典型的“爆米花”形态，T1周围可见含铁血黄素沉着形成的低信号环(图5)。
图5 脑海绵状血管畸形与HICH鉴别
男性，45岁，右侧肢体乏力1大入院。A.头部CT提示左侧基底核区出血；B.MRI T2像显示基底核区血肿周围含铁血黄素沉着；手术证实海绵状血管畸形。
既往回顾
本文节选自《神经内镜手术治疗高血压性脑出血》，原著作者：胡志强 洪涛 杨进华。版权归人民卫生出版社所有。
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