脑室是脑实质内部的室管系统，属自然腔隙，为内镜手术提供了操作空间，因此脑室出血适合于内镜手术治疗。丘脑与脑室解剖关系密切，丘脑出血容易破入脑室，严重时也可导致梗阻性脑积水。经脑室入路治疗丘脑出血，既能清除血肿，又能打通脑脊液循环，是较为理想的手术方式。但脑室的形态不规则，解剖结构复杂，而且脑室出血的内镜手术经常是在血性脑脊液介质中进行，严重影响内镜手术视野，更需要术者熟练掌握内镜下的脑室解剖。
脑室分为双侧的侧脑室，位于中线区域的第三脑室和幕下的第四脑室。
图1 丘脑和侧脑室的解剖关系和内镜示意图
(一)经额上沟(额上回前部)-侧脑室额角入路
经额上沟-侧脑室额角入路脑室和丘脑出血清除术
(二)经顶内沟(顶上小叶)-侧脑室三角区入路
适合于清除侧脑室房部，枕角，颞角和第三脑室后部血肿，以及丘脑后部血肿。
侧脑室三角区是由房部和枕角共同形成的一个三角形腔隙，尖端位于后面的枕叶内，底位于前面的丘脑枕。经顶上小叶入路是经典的侧脑室三角区入路之一，此入路可以暴露房部、侧脑室体后部、第三脑室后部和四叠体池，且很少涉及语言皮质。
顶叶内有两条主要的脑沟即中央后沟和顶内沟，中央后沟后方的顶叶由顶内沟分为顶上小叶和顶下小叶。顶上小叶从顶内沟向大脑半球上缘伸展，顶下小叶分为前方的缘上回和后方的角回。
解剖学研究表明，顶内沟前部的深处正好指向侧脑室房部及枕角的顶壁，经顶内沟前部进入侧脑室三角区，不仅手术距离短，还可以最大限度地减少对感觉性语言皮质的损伤，而且可以避开后方的视放射(图2)。
图2 经顶内沟-侧脑室房部的手术路径和内镜示意图
(1)骨性标志
1)顶结节：位于顶骨颞线中央，耳尖上方约5cm，顶骨外面最突出处。
2)颅阔点：对应于顶结节中心的颅骨测量点。位于颞上线与乳突最后方经过鳞状缝后界所画垂直线的交点，颅阔点在缘上回的上面。
3)人字点：人字缝与矢状缝的交点，也称顶枕点，人字点位于枕外隆凸点上方6cm。也可通过前囟后方13cm，鼻根后方26cm来确定。
4)顶部关键点：顶内沟与中央后沟的交点(IPS/PCS)，位于人字点上方6cm，矢状缝旁开5cm处。
图3 顶部关键点(IPP)位置
定位IPS/PCS交点有其重要性：①该点前面可以找到中央后回；②该点可以作为神经外科手术中经脑沟或经皮质入路的安全开口；③在该点的深部还可以定位脑室三角区。
(2)体表投影
1)顶内沟：顶内沟沿前后方向走行，与大脑半球上缘平行，距其约2~3cm。从手术的角度来看，顶间沟位于颞上线的水平线(二者平均距离为1.2cm±0.8cm，置信区间为95%)。
2)中央后沟：变异较大，常可通过确定顶部关键点的位置，然后经此点垂直于顶内沟的假象线作为中央后沟。
患者取3/4俯卧位，面部转向地面，使术侧顶骨处于最高点。首先确定顶部关键点的位置，然后描画出顶内沟和中央后沟的体表投影。切口多选择以顶内沟前1/3点为中心的U形切口，骨窗范围约5cm，暴露顶内沟和中央后沟，观察顶上小叶和顶下小叶。在中央后回后方、沿顶内沟前段分离进入，柔性内镜工作通道撑开。
本手术入路较理想的皮质造瘘区域为顶内沟前段或其内侧的顶上小叶。顶上小叶主要与感觉冲动的分析-综合有关，病损时表现多样，如位置觉和皮肤书写觉，压觉缺失等(图4)。
图4 顶上小叶(SPI)和顶下小吐(IPL)示意图
(1)皮质动、静脉
1)动脉：主要是由大脑中动脉M2段上干发出的顶前动脉(主要供应顶内沟前段)，和顶后动脉(缘上回和顶上小叶下缘)，角回动脉(供应角回和顶上小叶后部下缘)。
2)静脉：根据引流方向，顶叶静脉分为引流到上矢状窦的上升组，和引流到下矢状窦或外侧裂的下降组。中央静脉、中央后静脉、顶前和顶后静脉组成顶叶外侧面的上升组静脉，顶侧裂静脉属于下降组静脉。外侧面引流静脉还包括位于中央沟后部的Trolard静脉和副Trolard静脉，都需要重点保护。
(2)脑室内动、静脉
1)动脉
①脉络膜后外侧动脉：起于大脑后动脉P2的交通后段(环池段)，靠近松果体上行到第三脑室顶部，在丘脑之间走行，到室间孔和脉络裂。
②脉络膜后外侧动脉：发自远端P2段，通过环池向外侧走行，在颞角后份和三角部进入侧脑室脉络裂。
2)静脉
①内侧三角部静脉：引流三角部内侧壁血流,穿过脉络裂到达大脑内静脉。
②外侧三角部静脉：引流三角部外侧壁血流,穿过脉络裂到达环池或四叠体池内的基底静脉。内侧和外侧三角部静脉可在脉络裂附近会合,形成一个总干,称为三角部总静脉。
(1)脉络裂和脉络丛：脉络裂是穹窿和丘脑间一狭窄的裂隙，自室间孔绕过丘脑表面，伸展到海马头后面的下脉络点。脉络裂被分为侧脑室体部、三角部和颞部，脉络丛附着于此，是侧脑室房部的主要定位标志。
脉络膜是脉络丛所起源的明确的膜，通过称为带(丘脑带、穹窿带和伞带)的小突起附着于神经结构上。
(2)丘脑枕：占据丘脑后部的1/3，具体功能尚不清楚。参与构成3个不同结构的壁：其后外侧部构成侧脑室房部的外侧半，后侧部由穹窿脚覆盖构成四叠体池的前壁，下外侧部膝状体部分构成部分环池的顶壁(图5)。
图5 经顶上小叶入路丘脑枕部的内镜示意图
经顶内沟-侧脑室三角区入路涉及的脑白质纤维主要包括以下纤维束：
①U型纤维；
②弓状束和下额枕束(后方)；
③辐射冠纤维：经过外囊和部分内囊后肢的纤维束，后方是枕桥束和视放射(后方枕叶)，与前方的分界是顶枕沟的外侧表面；
④胼胝体毯部纤维：通过胼胝体下后部的纤维，被外矢状层分为背侧和腹侧两部。背侧部纤维终于枕叶和颞叶的背外侧皮质；腹侧部纤维经外矢状层的内侧，形成内矢状层，成为毯部纤维。此部纤维沿侧脑室颞角的顶壁、侧壁转向下，终止于枕叶、颞叶的底面。胼胝体毯部在手术入路的内侧。
经顶上小叶皮质入路是经典的侧脑室三角区入路，此入路能到达房部内侧壁和外侧壁且很少涉及语言皮质，最常见的并发症是视辐射损伤导致同向视野缺损。而改良的经顶内沟前部入路，不仅手术距离短，还可以最大限度地减少对感觉性语言皮质的损伤，而且可以避开后方的视放射。适合于清除侧脑室房部，枕角，题角和第三脑室后部血肿，以及丘脑后部血肿。
但值得注意的是：
①对于优势半球侧，选择该入路手术仍需谨慎。有导致本体感觉丧失，语言障碍，或包括视觉处理能力下降的空间意识障碍的风险。对从事特定职业和活动的患者来讲，这些功能缺陷对他们的生活质量影响显著。
②该入路第三脑室需要打开脉络膜裂，操作较经侧脑室额角手术复杂，且难以行第三脑室底造瘘术或中脑导水管成形术，不利于打通脑脊液循环通路。
既往回顾
本文节选自《神经内镜手术治疗高血压性脑出血》，原著作者：胡志强 洪涛 杨进华。版权归人民卫生出版社所有。
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