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右侧翼点入路治疗穿透性颅脑损伤
原文作者：
Ryan Kitagawa MD
Vivian L Smith Department of Neurosurgery
University of Texas Health Sciences Center at Houston
Houston, Texas
译者： 刘诤，宁夏医科大学总医院。
摘要
这个病例是为了说明头面部枪伤的外科治疗。
图片来源：NEXUS官网 http://www.cns.org/nexus
案例展示
病人为一位既往没有任何头面部意外枪伤史的35岁女性。体格检查：
·有两处伤口，一处在眼上方，另一处在眼侧方。
·神志模糊，但可听从指令。
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治疗方法
采取右侧翼点入路
·脑组织清创及易于获得的骨片的清除；
·额窦的填充/闭塞
·硬脑膜的修补
·缺损的颅骨及眼眶部重建
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治疗方法选择
·如果病人不适合手术的情况下，才考虑采取保守治疗。
清创缝合是必要的。
·可供选择的术式包括：
伴有全部额窦开放的双额冠切。
阶段性手术治疗包括前期开颅、清创及额窦的修复，后期进行颅骨成型及重建。
解剖
任何颅脑清创都应该只涉及浅表的、可触及的和坏死的的脑组织。
·某个特殊的区域如能确定为“功能哑区”，可以更积极地进行清理。
·额窦开放会带来脑脊液漏和黏膜囊肿形成的风险，因此必须进行窦填塞，窦黏膜清除及窦腔的封闭。
·为了美观眶顶及眶壁的重建也是必要的。
体位
选择以下合适的体位
·仰卧位或平卧旋转位
·右侧在上
·头部旋转15度
切口设计
发际线后作同侧的弧形切口。
·有时为了术区暴露的需要而进行双额冠切切口进行延伸，那么应当消毒足够的手术区域。
·尽可能将枪伤伤口的入口及出口包含在切口内，同时要维持皮瓣的血供。
·皮肌瓣被抬高并固定在一定位置。
如果含有血管蒂颅骨骨膜是可用的，应该保留用于后面的额窦修补。
手术（开颅）
·在颅骨缺损处暴露时，必须注意不要造成额外的大脑皮层撕裂。
·合理的正常的颅骨暴露是必要的，因为严重的爆裂伤为了清创和硬膜修补需要更大的爆露范围。
·开颅术应包括缺损区域并能显示同侧额窦。
开颅时残余的骨粉应该保留下来，以作为后面的填充材料。
手术（清创）
·开颅手术时为了防止受损的脑组织从小的缺损处疝出，需要做一个宽泛的硬脑膜开口。
·表浅的、失活的脑组织应该被清除，易取出的骨碎片、血肿及异物应该被移除。
建议使用术中超声。
·需要大量抗生素清洗。
手术（额窦处理）
·同侧的额窦暴露时，骨片应该被移除。
如果没有涉及对侧额窦，那么手术切口范围是没有必要增大，盲目过大的开颅会增加静脉窦及双侧额叶损伤的风险。
·应该切除整个额窦粘膜，用单极烧灼或高速电钻对骨质表面进行处理。
·用止血产品、脂肪或骨粉填充额窦的残余部分及管腔。
·如果可能的话用带血管蒂的骨膜覆盖开口。
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手术（颅骨重建）
·包括面部手术。
·用小块的颅骨骨板对眶顶和眶壁进行重建或近似修复。
·用已经取下的颅骨进行移植或人工材料(钛网)可以用来重建缺损。
·用颅骨骨膜或人工硬脑膜进行完整的硬脑膜封闭。
·分层缝合切口。
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预后
·患者神经系统完好，轻度失明。
·她治愈出院。
·美容效果令她满意。
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注意事项
·感染风险，大量抗生素冲洗是必要的。
·切口应保证供血，必要时更大的切口可以确保充足的血管供应。
·为了充分暴露，合适的骨瓣和硬脑膜开口是必要的，用来防止颅内内容物通过小的开口疝出。
·通常只需要表浅的清创。
·对额窦进行合适的处理可预防脑脊液漏、黏液囊肿等并发症的发生。
·硬膜完整的封闭非常必要。
讨论
·发病率和死亡率的增加与感染相关。因此需要早期干预和抗生素使用来降低风险。
·脑脊液漏的发生率高达28%，可能是通过颅底损伤部位或耳鼻损伤部位发生。
·在开放性额窦损伤的情况下，硬膜水密封闭可以降低脑脊液漏和脓肿的形成率。
·手术部位远处的骨片和子弹碎片不建议强行去除。
·对于昏迷的脑水肿患者，建议进行小范围脑组织清创及大骨瓣减压以及进行后期颅骨重建。
·复杂的面部骨折或皮肤缺损可能需要进行整形手术。
Links
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