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右侧去骨瓣减压术治疗急性外伤性硬膜下血肿及颅内压增高
Right Decompressive Hemicraniectomy for Acute Traumatic Subdural Hematoma and Increased Intracranial Pressure
Daniel Toscano MS, Georgetown University School of Medicine, Washington, DC
Ehsan P. Dowlati MD, Medstar Georgetown University Hospital, Washington, DC
Rocco A. Armonda MD, Medstar Georgetown University Hospital, Washington, DC
Robert B. Mason MD, Medstar Georgetown University Hospital, Washington, DC
译者：刘诤,宁夏医科大学总医院。
概要
本病例着重于在难治性颅内压增高的情况下，急诊行右侧去骨瓣减压术治疗急性颅脑外伤所致硬脑膜下出血的诊治。
病情介绍
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1. 该病人被发现并被送往急诊室时，格拉斯哥评分为8分(睁眼反应2分, 语言反应1分, 肢体动作5分)；
2. 颅脑CT提示右侧急性硬膜下血肿，右侧颞顶蛛网膜下腔出血，中线向左移位6 mm；
3. Raumedic BOLT置于左侧用于颅内压（ICP）监测，初始ICP为38mmHg；
4. 甘露醇(70gm)和过度通气均不能控制ICP，ICP维持在20mmHg以上。
治疗措施
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右侧去骨瓣减压术
1. 头皮和颞肌向前下翻折；
2. 使用带有B1钻头和踏板的高速钻头钻孔；
3. 已去掉的颅骨置于腹腔保存；
4. 用Leksell咬骨钳咬除中颅窝底；
替代治疗方案
1. 保守治疗：使用甘露醇、高渗盐水、高通气降低ICP；
2. 硬膜下血肿清除术；
体位
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病人的体位；
1. 仰卧位；
2. 患侧肩垫高；
3. 头置于头圈上；
4. 转向；
5. 头偏向左侧；
6. 成45°角
切口
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1. 采用创伤较大的反问号切口，以确保暴露充分；
2. 为了更好地保护头皮血供，一种选择是采用后乳突肌切口而不是耳前切口；
手术
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1. 选用鱼钩状的牵引器固定向前下翻折的头皮和颞肌；
2. 使用高速电钻钻孔，注意离中线至少1cm，并向下延伸至颞窝；
3. 去除骨瓣并于腹腔另置切口；
4. 中颅窝的剩余部分用Leksell咬骨钳咬开，硬脑膜以十字形切开；
5. 清除硬膜下血肿，注意两个区域的挫伤:一个沿额下区和一个沿额上区，止血；
6. 将硬脑膜覆盖在大脑表面，使用人工硬脑膜放置在硬脑膜表面，然后放置JP引流管。使用间断2-0 VICRYL针带线多层缝合头皮。
术后
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1. CT显示右侧大脑半球广泛血管源性水肿，侧脑室肿块明显减少；
2. 中线偏移已经恢复，ICP控制良好，去除监护设备；
结果
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1. 术后ICP为7-12mmHg;
2. 无并发症发生；
3. 运动和认知功能基本恢复；
4. 患者约在减压手术后2个月接受颅骨成形术。
讨论
1. 对于给予甘露醇后持续升高的ICP(>20mm Hg)以及存在>5mm中线移位，需紧急实施半侧去骨瓣减压术；
2. ICP升高是脑外伤后脑肿胀的一部分原因；
3. 行去骨瓣减压术能控制好病人术后ICP升高的，术后就无需再进行其他控制ICP的治疗方法。
Links
High Impact (Producer). Hemicraniectomy with Decompression. Modified from https://highimpact.com/exhibits/hemicraniectomy-with-decompression.
Ragel, B. T., Klimo, P., Martin, J. E., Teff, R. J., Bakken, H. E., & Armonda, R. A. (2010). Wartime decompressive craniectomy: technique and lessons learned.Neurosurgical Focus,28(5), E2.
Bullock MR, Randall C, Jamshid G, et al. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery. 2006;58(3 Suppl):S16-24; discussion Si-iv.
完
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