神经介入之脑血管解剖
对于神经介入医生而言，将脑血管正常解剖与变异烂熟于心，并且能够在手术中详尽确认和评判颅内、外血管吻合及神经滋养血管、颅内侧支循环、穿支动脉等解剖结构，是确保手术成功的必备技能。
颈内动脉（图1）自C6段始进入蛛网膜下腔、眼动脉和垂体上动脉均起源于C6段；颈内动脉颅外段闭塞患者，眼动脉是颈外动脉向颈内动脉颅内段代偿供血的主要途径之一。
颈内动脉C7段分支有脉络膜前动脉和后交通动脉，后交通动脉走行向后，与基底动脉终末支（即大脑后动脉）相连，构成前后循环的连接通道；如后交通动脉粗大，并向同侧大脑后动脉P2段供血，且其P1段发育不良，则称为胚胎型大脑后动脉；颈内动脉动脉瘤最为常见，其中位于后交通动脉起始者约占50%以上，但此部位还常见漏斗变异，即其起始部圆锥形扩张（最大径不超过3mm），需与颅内动脉瘤鉴别。
图1 颈内动脉的分段和分支
颈内动脉的终末端分为大脑中动脉和大脑前动脉。大脑中动脉（图2）为颈内动脉的直接延续，也是颈内动脉最粗大的分支，常被分为水平段（M1）、脑岛段（M2）、岛盖段（M3）、皮质支（M4）等，共4段。大脑中动脉多于M1段末端分叉为单干、双干、三干，甚至四干，以双干型多见，大脑中动脉动脉瘤最多发自分叉部。
大脑中动脉的皮质支主要包括眶额动脉、额前动脉、中央前动脉、中央沟动脉、顶前动脉、顶后动脉、角回动脉、颞枕动脉、颞后动脉、颞前动脉等；中央支主要是起源于大脑中动脉M1段的豆纹动脉，生长在M1段上壁的动脉瘤大多侵犯豆纹动脉，栓塞术中难以保留该穿支。
图2 大脑中动脉的分段和分支
M1.水平段；M2.脑岛段；M3.岛盖段；M4.皮质支
大脑前动脉（图3）亦为颈内动脉的分支，常被分为水平段（A1）、垂直段（A2）、远侧段（A3）等，共3段。大脑前动脉的皮质支主要包括眶额动脉、额极动脉、胼周动脉、胼缘动脉、楔前动脉、胼胝体动脉等；中央支为自大脑前动脉A1段和A2段发出较多深穿支，其中Heubner返动脉通常起自A2段，平行于A1段逆行走行向外。前交通动脉在A1～A2交界区连接两侧大脑前动脉，是两侧颈内动脉系统的重要吻合渠道，前交通动脉、A1～A2交界区亦是常见的动脉瘤好发部位。
图3 大脑前动脉的分段和分支
A1.水平段；A2.垂直段；A3.远侧段
椎动脉（图4）自同侧寰枕关节处折向前上方，经枕骨大孔进入硬脑膜，此即椎动脉V4段之起始部位，脊髓前动脉和小脑下后动脉均自椎动脉V4段发出。双侧椎动脉V4段于其终末汇合成为基底动脉，其分支主要有脑桥支、内听动脉、小脑下前动脉、小脑上动脉和大脑后动脉。
小脑上动脉、小脑下前动脉和小脑下后动脉存在广泛的侧支循环吻合。故而，上述任一动脉远端闭塞通常不会导致神经功能缺失。小脑下前动脉和小脑下后动脉还存在共干变异，表现为小脑下后动脉缺如，而由小脑下前动脉远端分支向其供血区代偿供血，反之亦然。
图4 椎动脉（VA）的分段和分支
大脑后动脉（图5）是基底动脉的终末分支，常被分为交通前段（P1）、环池段（P2）、四叠体段（P3）、距裂段（P4）等，共4段。大脑后动脉起源变异较多，其中胚胎型大脑后动脉作为后交通动脉的延续，起自颈内动脉；也可同侧共存颈内动脉和基底动脉分别发出的两支大脑后动脉；还有发自颈内动脉，但有小分支与基底动脉相连者。
大脑后动脉的主要分支包括后内侧中央支、后外侧中央支、四叠体动脉、脉络膜后内动脉、脉络膜后外动脉、中脑支和皮质支，其中脉络膜后内动脉、脉络膜后外动脉及皮质支能够获得较为充分的侧支循环代偿，因此在大脑后动脉P2段以远实施载瘤动脉闭塞术是安全的。
图5 大脑后动脉的分段和分支
P1.交通前段；P2.环池段；P3.四叠体段；P4.距裂段
颅内侧支循环对于保障稳定的脑组织血液供应意义重大，所谓侧支循环，即自动脉至动脉的吻合路径，当某一脑组织区域主要供血来源减少时，此路径能够起到为该区域脑组织代偿供血的作用。
Willis环（图6）是最主要的侧支循环，由前交通动脉、双侧大脑前动脉A1段、双侧颈内动脉C7段、双侧后交通动脉、双侧大脑后动脉P1段连接而成，可以在颈动脉系统与椎基底动脉系统提供侧支血流。但是，Willis环的解剖结构存在相当大的个体差异，各支血管的发育常不对称，这在评估缺血性脑卒中时尤为重要。
此外，软脑膜内的脑动脉终末支之间、皮质动脉的深穿支之间、脑动脉与脑膜动脉之间、颈内动脉与颈外动脉之间、椎基底动脉与颈外动脉之间，也存在着广泛的血管吻合。在少数情况下，保留至成年的胚胎型血管，即永存三叉动脉、永存耳动脉、永存舌下动脉、寰前节间动脉，还会形成罕见的颈内动脉与椎基底动脉的吻合（图7）。
图6 Willis环
图7 胚胎型血管吻合
既往回顾
本文节选自《神经介入手术新技术荟萃》，原著作者：刘赫，汪阳。版权归中国科学技术出版社所有。
