小脑出血约占全部高血压性脑出血病例的10%，多发于小脑半球的齿状核周围，少数位于小脑蚓部，出血原因多为齿状核动脉破裂。内镜手术治疗高血压性小脑出血，不仅适于清除小脑皮质的血肿，还可以同时清除破入第四脑室的血肿，恢复脑脊液循环。
手术入路设计应遵循就近原则，经血肿与小脑皮质表面距离最近处进行造瘘进入血肿腔。根据血肿具体位置选择后正中入路或旁正中入路，后正中入路适于处理中线区血肿和破入第四脑室的血肿，旁正中入路适于处理小脑半球的血肿。
脑干出血多发于脑桥，约占全部病例的10%，常由于基底动脉供应脑桥的穿通动脉破裂所致，其病情凶险，死亡率高。内镜手术治疗脑干出血的手术入路是根据血肿的部位和形态来选择的，最常见的是血肿破向后方，进入第四脑室，选择枕下后正中经小脑延髓裂入路；其次是血肿破向侧方，甚至破入小脑，选择枕下经乙状窦后入路。
手术入路的选择原则应遵循以下几点：
1.手术路径最短，应参照Brown二点法则，在血肿中心和血肿离脑干表面最表浅点之间的两点连线，向外延伸就是最佳的手术入路。
2.入路应尽量避开脑干重要传导束和核团，损伤最小。
3.与血肿最大直径相吻合，容易彻底清除脑于内血肿。
4.能兼顾同时清除邻近部位的血肿并解除脑积水，缓解高颅压。一般情况下，对脑干出血破入第四脑室或脑池者，清除脑室或脑池内血块后，沿脑干内出血的破口进入血肿腔，而不再在脑干表面做新的切口。对未突破脑干表面的血肿，可根据神经导航引导在神经电生理监测下，精确选择脑干表面无供血动脉和引流静脉的安全区纵行切开，避开意识、运动重要神经核团及锥体束的部位切开进入。
一、大体解剖
小脑位于颅后窝内，其腹侧为脑桥和延髓，与之间隔以第四脑室。小脑中间较狭窄的部位，称小脑蚓，两侧膨大的部位，称为小脑半球。小脑半球下面靠近枕骨大孔的部分较膨隆，称小脑扁桃体。
脑干是大脑、小脑与脊髓相互联系的重要通路。下端与脊髓相连，上端与间脑相接，自下而上可分为延髓、脑桥和中脑。脑干主要分腹侧和背侧两个面，两个面各部分的主要结构如下(图1)：
图1 脑干解剖示意图
A.正面观；B.背面观。
二、手术应用解剖
(1)枕外隆凸及C2棘突
(2)上项线：每侧各一条，从枕外隆凸弧向外侧，深部为横窦。
(3)窦汇：枕外隆凸的深面即为窦汇。
(4)乳突：位于耳垂后下方，其后部的内面为乙状窦沟，容纳乙状窦。
(5)星点：位于颅后部两侧，是枕、顶、颞三骨在乳突根后上方的交汇点。相当于外耳门上缘与枕外隆凸连线上方1.5cm，外耳道中心点后约3.5cm处。星点适对横窦转折为乙状窦处。
患者根据具体手术入路选择俯卧位，侧俯卧位或侧卧位，头尽量前屈收下颌。
(1)枕下后正中直切口：切口上达枕外隆凸上1.0cm，下至第二颈椎水平，骨窗范围可在4~6cm之间，如需打开枕骨大孔后缘则直径可为2~3cm，多不需打开寰椎后弓。术中注意保护窦汇和横窦(图2A，图3)。
(2)枕下旁正中直切口：多以血肿中心的体表投影为中心的直切口，骨窗直径可在3~5cm之间。术中注意保护横窦和乙状窦(图2B)。
图2 后正中入路(A)和旁正中入路(B)切口(虚线)和骨窗范围
图3 枕下后正中入路
A.采用侧俯卧位，上身抬高20°，直切口上到枕外隆凸，下至第4颈椎棘突，长约8cm；B.枕外隆凸下方钻一个骨孔，分别向两侧铣开枕骨，向下至枕骨大孔边缘，骨瓣大小约3.5cm×3cm。
3)乙状窦后入路：标记好横窦和乙状窦的体表投影，取耳后1cm发际内垂直向下达乳突尖部后方的直切口，也可行耳廓上缘后方至乳突尖下万的C形切口。骨窗须显露横窦和乙状窦的转角，直径范围多在3~5cm之间，术中注意保护横窦和乙状窦(图4)。
图4 乙状窦后入路
A采用侧卧位耳后C形切口，皮瓣翻向乳突侧；B.示意图显示乙状窦后入路的骨窗位置
(1)小脑：小脑表面为皮质，深面为髓质，髓质中含小脑核。
小脑深部核团：顶核，球状核，栓状核，齿状核(从内向外分布，顶核位于蚓部髓质，后三者位干半球髓质中)。小脑核团具有重要的白质纤维传导和联络作用，如血肿本身对其并未造成破坏，则术中应尽量避免对它们的损伤。术前应测量好小脑血肿远端距皮质的深度，内镜操作应局限在血肿腔内，注意避免损伤血肿腔周围的小脑组织，以免加重对小脑深部核团和三个小脑脚的损伤(图5)。
图5 小脑深部核团及小脑脚的关系示意图
(2)脑桥
1)脑桥面丘上区、面丘下区：在第四脑室底部，面神经绕过外展神经核，这种复合结构称为面丘。面丘的内侧有内侧纵束(长的上行纤维束)，外侧为前庭神经核，深面是展神经核和面神经核，继续深入为内侧丘系和皮质脊髓束。
2)第四脑室后正中沟：在展神经核在菱形窝的投影与动眼神经核在中脑表面的投影之间，此区交叉纤维虽稀疏，但轻微的侧向牵拉也可能损伤内侧纵束，从而引起眼外肌运动障碍。两侧为外展神经核和内侧丘系(图6)。
图6 脑桥深部核团和纤维传导束
内镜经后正中沟入路在两侧展神经核之间进入
(3)脑干切口的安全区
1)经枕下后正中-小脑延髓裂入路→到达第四脑室底(菱形窝)→应用面丘上区、面丘下区和第四脑室后正中沟这三个安全区→清除脑桥背侧的血肿。
2)经乙状窦后入路→到达三叉神经周围区，三叉神经上区，脑桥外侧区这3个安全区→清除脑桥及桥延沟外侧部血肿(图7)。
图7 脑干出血内镜术中照片
内镜下锐性打开小脑延髓裂，显露第四脑室底。
1.第四脑室底；2.髓纹；3.小脑后下动脉(扁桃体延髓段)；4.闩部；5.脉络丛。
(1)动脉(图8)
图8 小脑和脑干的动脉分布和血供分区
Basilar：基底动脉；Vertebrals：椎动脉。齿状核动脉主要来源于小脑上动脉(SCA)的分支，分1~2支自齿状核门进入。除此之外，小脑前下和后下动脉均有分支到达齿状核。由于小脑三对动脉到达齿状核附近时分支明显增多，有些分支自其上一级血管发出后口径大大变细，有的分支甚至以直角发出，而且有研究表明齿状核附近髓质内存在大量螺旋动脉。上述原因均可导致齿状核及其附近血管阻力和血流变学的变化，容易造成破裂出血。
(2)静脉：小脑的引流静脉主要分为浅静脉和深静脉两大系统。
小脑出血的内镜手术入路设计应遵循就近原则，即经血肿与小脑枕下面皮质表面最近处进行造瘘进入血肿腔。内镜术中应注意避免损伤血肿腔周围和深部的小脑组织，以免加重对三个小脑脚和小脑深部核团损伤。
经枕下后正中-小脑延髓裂入路是通过自然间隙的锐性分离显露脑桥和延髓背侧，通过打开脉终腻和下髓帆，可显露整个第四脑室(包括底和侧壁)。适合于清除脑桥和延髓背侧，尤其是破入第四脑室的血肿。打通脑脊液循环，缓解梗阻性脑积水。
经枕下乙状窦后入路可以为桥小脑角区，岩斜区以及脑干前外侧等区域的病变提供良好的神经内镜技术，既可扩大视野范围，还可抵近观察，适合于清除脑桥侧方的血肿(图9)。
图9 乙状窦后入路
A.脑桥安全区的解剖位置示意图；B.内镜术中照片，内镜由三叉神经下方的脑桥外侧区进入。
既往回顾
本文节选自《神经内镜手术治疗高血压性脑出血》，原著作者：胡志强 洪涛 杨进华。版权归人民卫生出版社所有。
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