颅骨标志
绝大多数人类的颅骨存在一些共同的骨性表面标志。这些骨性凸起或骨缝的解剖特点不仅有趣，同时也能帮助定位颅内的大脑皮层结构。因此，全面掌握这些骨性标志点对于神经外科医生在缺少神经导航辅助的情况下实施手术是至关重要的。
部分骨性标志在头皮可以轻易触及，而其他标志则只能在翻开头皮后才得以准确辨认。用骨膜剥离子剥去骨膜后，可以十分清楚地看到骨缝，如用浸有过氧化氢的纱布擦拭周围的骨质，可使骨缝更加清晰。手术时，应使用无菌记号笔标记皮肤和骨面，并在开颅中观察并确认这些标志。这有助于规划开颅步骤，提高手术入路的准确性。
需注意，有些标志的可靠性欠佳。总的来说，皮层关键点可能有1～2cm的误差范围。尽管这似乎可以忽略不计，但在不同患者之间情况可能大不相同(图1)。
图1 骨性表面标志。a.前后视图；b.后下-前上视图；c.侧视图
重要颅骨标记
前鳞状点
为鳞状缝与翼点“H”形水平线的交点。
●对应于侧裂水平额下回三角部的基底部，即侧裂前端。该点常对应额下回“M”形的中央部分，侧裂间隙在此处稍稍变宽(图2)。
图2 前鳞状点。a.侧视图，皮层结构透视；b.翼点入路手术医师视角
星点
为人字缝、枕乳缝和顶乳缝的交点。
是定位横窦与乙状窦膝(二者交汇处)的重要标志。该点大多数情况(约2/3)下正好对应横窦远端，少数情况位于横窦以下(约1/3)，极少数情况位于横窦以上(图3)。
图3 星点与静脉窦的位置关系(a)；侧后视图(b)星点位置多位于横窦的下1/3，但可有较大变异
星点在乙状窦起始部的近端(也就是后方)5～10mm处，而非正好位于乙状窦。与横窦不同，乙状窦窦壁薄而易破。颅骨钻孔和切开应避开乙状窦，以免造成撕裂。
●枕下乙状窦后入路开颅时应显露星点。横窦窦壁较厚，直接显露横窦有助于顺利开颅。
●骨缝：形态不固定，可由于骨缝的不规则和缝间骨(骨缝之间的小骨)的存在而难以辨认。使用浸有过氧化氢的纱布擦拭周围的骨质，可使骨缝更加清晰。
前囟
为矢状缝和冠状缝相交处(图4)。位于鼻根后12～13cm。头皮触诊时常常能在中线触及凸起。前囟是经典的颅骨标志，例如用于定位侧脑室穿刺引流时的穿刺点。但中线两侧的测量定位，常使用冠状缝而非前囟。
●中央沟的顶端位于前囟后方5～5.5cm处，有些文献中为4～6cm。
●中央前沟位于前囟后方3～3.5cm，但常常有所出入。
图4 前囟及相关中线皮层解剖。冠状缝与中央前回的解剖见图21
冠状缝
对于中线外侧的测量定位，多使用冠状缝作为参考，而非前囟。越往外侧，冠状缝相比于前囟越靠前(图5)。
图5 垂线。冠状缝与前囟的位置关系
冠状缝定位：
●中线外侧3cm处，位于前囟的前方0.5cm。
●中线外侧5cm处，位于前囟的前方1cm。
●中线外侧7～8cm处(冠状点)，位于前囟前方2cm。
与冠状缝相比，中央前沟和中央沟向前的倾斜角度更大。因此，在颞上线水平(冠状点)，中央前回的前界最近可仅位于冠状缝后0.5cm(平均1.5～2cm)。
额颞点
“额颞点”是一种传统叫法，但很少在神经外科使用。额颞点为额骨颧突起始部明显的骨性突起，是颞上线的起点。该点是题上线的最内处，紧邻眶缘后方。在教材中，两侧的额题点被定义为额骨最窄处(图6)。
图6 额颞点(前颅底点)。a.侧视图；b.正视图
●该点常用于标记颅前窝底外侧，缺少准确的名称。翼点或额外侧入路翻开头皮后，额颞点用于标记开颅骨窗平颅前窝底，以获得颅底的充分显露，换言之，该点对应于颅底的前外侧。
枕外隆凸
是颅骨的最凸出部分，为两侧上项线在中线相交形成(为枕肌和胸锁乳突肌的附着点)。约在人字缝起始点下方7cm处(图7)。
图7 枕外隆凸。a.侧视图；b.后视图
●作为幕上和幕下(或联合)人路的分界标志，常位于窦汇处，但可有较大变异(图8)。是斜方肌的起始附着点。
图8 两名患者的矢状位MRI。显示枕外隆凸和窦汇之间的位置关系存在较大变异
●骨缝：可明显偏向一侧。可形成形似扰流板的骨刺，使得在此钻孔存在风险。由于个体差异较大，需要结合CT和MRI进行定位。
枕后点
枕骨大孔的后缘中间点(图9)
●多用于后正中开颅和颅颈交界区手术入路需打开枕骨大孔时，如寰枕畸形减压手术。
●触摸枕后点时应避免过度用力，以防刺穿寰枕筋膜。寰枕筋膜较厚，并牢牢附着于该处。
●许多用于诊断寰枕脱位、颅底凹陷、扁平颅底的影像学参考线均需用到枕后点，如McRae线、Chamberlain线、Powers角等。
图9 枕后点。a.侧视图；b.后视图
翼点
翼点并不是一个点，而是指一小片区域，蝶骨大翼、颞骨鳞部、额骨、顶骨四骨在此相互连接。冠状缝、蝶额缝、蝶鳞缝、鳞缝、蝶顶缝共(图10)同组成典型的“H”形(图10)。
图10 翼点。a.侧视图及内部皮层解剖；b.术者视角
位于颧弓上方2～2.5指，眶外侧缘后方1～1.5指。
●翼点是几种重要标准开颅术式的中心点，以(经侧裂)显露Willis环的前部、鞍旁和鞍上区域、眶顶和眶尖、岛叶、颞叶内侧等。
●对应眶外侧回水平，在此额下回下界与侧裂相邻。
●额下回“M”形底的中间部分位于翼点后方的前鳞状点(图2)。
冠状点
为冠状缝与颞上线(STL)的交点。
●对应额下沟水平。
●一般情况下，中央前沟位于冠状点后方1.5～2cm处，但有时可能仅0.5cm。
●可用以下方法作矩形以定位运动性语言中枢：
以冠状点为起点。
向前鳞状点连线(图11a)。
自此线向前1cm(额下回三角部)，向后3cm(额下回岛盖部、中央前回下部)的范围，即为运动性语言中枢的大致范围(图11b)。
图11 广义运动性语言区。( a, b)使用冠状点和前鳞状点可以描绘出大致的运动性语言区。该区是语言表达区最常见的位置，但可有较大变异
既往回顾
开颅手术体位摆放（一）
开颅手术体位摆放（二）
神经外科手术中硬脑膜如何保护
本文节选自《开颅术图谱》，原著作者：Andreas Raabe, MD编著。版权归山东科学技术出版社所有。
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