美国肾脏病基金会发布的肾脏疾病患者生存质量指南中，将透析中低血压定义为：收缩压相较于透析前下降大于20mmHg或平均动脉压下降大于10mmHg，并伴有头昏、眩晕、腹部不适、冷汗等低血压相关症状。目前在血液透析过程中，普遍以血压低于90/60mmHg和血压下降幅度大于20mmHg为透析低血压诊断标准。2022 年血液透析中低血压防治专家共识：低血压是血透患者的常见并发症之一，约发生于 20 ～ 30% 血透人群，尤其易发于老年和糖尿病所致患者中。
低血压症状：先兆症状为打哈欠、有便意、后背酸痛；典型症状为出冷汗恶心、呕吐，重者常表现为面色苍白、头昏眼花、肌肉痉挛、呼吸困难、心率加快、一过性意识丧失，甚至昏迷。
01
透析中低血压的原因
心脏循环因素
在透析过程中，部分液体通过血透机清除，由于心脏的功能障碍，心脏输出的血液不足引起低血压。另外，透析脱水速度过快，人体内血液的量减少，引起低血压。
自主神经功能不全
是出现低血压的重要原因之一。这些表现在老年糖尿病及心衰患者更为突出，主要表现为透析中当血容量下降时，不能及时、有效地调节血压，结果发生低血压。
透析期间进食物
进食使机体分泌出大量消化液，胃肠道消化食物需要能量，进入胃肠道的血液相应的增多,降低了机体有效循环血量，导致低血压的发生。（原理可类比我们吃饱了想睡觉，血液进入脑循环减少。）
长期高血压病史
长期高血压会引起心脏肥大，实际是心肌向内生长，会使心脏的容积变小，最终使心输出血的量降低，在透析中容易发生心律失常、心力衰竭、心源性休克，导致低血压。
透析膜生物相容性
当血液进入血透机通过透析膜时，就可能会诱导免疫反应的发生，（也就是过敏反应）引起低血压。
其他
营养不良、贫血、低蛋白血症等；透析液温度、透析液钠和钙的浓度、渗透压降低等都是引发透析时低血压的诱因。
02
透析中低血压的处理
（1）处理流程
（2）分级预防措施
（3）血液透析中低血压发作时的治疗
① 调整患者体位：普遍推荐采用特伦德伦伯卧位，但疗效可能有限。
② 停止超滤：在血液透析中低血压发作时应该暂时停止超滤，有利于血管再充盈、恢复有效循环血容量。
③液体输注：在血液透析中低血压发作时，对于停止超滤与体位干预后没有改善的患者，应快速输注一定量的液体，迅速扩张血容量，但过多的液体不利于患者达到干体重。
✳ 建议应用高渗葡萄糖溶液、等渗高渗盐水。并在后续透析过程中进行超滤治疗，以清除过多补充的钠。但应避免过量输注液体导致急性左心衰。
1）50% 葡萄糖注射液 40～100 mL，静脉注射。
2）生理盐水或高张氯化溶液、4% 或 5% 碳酸氢钠 100～200 mL，快速静脉输注。
✳ 输注晶体液无效的患者可以考虑输注胶体液。
1）20% 甘露醇溶液 100～200 mL，快速静脉滴注。
2）羟乙基淀粉溶液：一次透析中应用量不宜超过 100 mL，合并脓毒血症和重症惠者禁用。
3）补充 20% 甘露醇溶液或羟乙基淀粉溶液仍然无效的患者，可以考虑输注人血白蛋白。
④ 上述治疗无效的顽固性透析中低血压的患者，必要时可以考虑给予多巴胺 20～40 mg 缓慢静脉注射。
⑤ 上述治疗无效，可提前终止透析治疗。
图文编辑｜古戎 撰稿｜古戎
本文来源｜丁香园肾内时间、中国医学论坛报今日肾病
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