继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）是慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）的重要临床表现，严重影响维持性血液透析患者的预后。拟钙剂是国内外指南推荐用于治疗 SHPT 的一线药物之一，随着我国多款拟钙剂的先后上市，为规范和优化拟钙剂在 SHPT 治疗中的应用，由北京大学人民医院左力教授牵头，联合我国肾病领域的专家学者制定了《拟钙剂治疗维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进症的中国专家共识（2024 版）》[1]，该共识形成了 14 条推荐意见，涵盖了拟钙剂在 SHPT 治疗中的用药时机、临床疗效、特殊人群应用、联合治疗以及临床应用的安全性等方面。有助于临床医师更好的应用拟钙剂，提升治疗效果和改善患者预后。本文摘取出该共识的 14 条推荐意见以飨读者。
图 1.《拟钙剂治疗维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进症的中国专家共识（2024 版）》
专家建议
推荐意见 1：建议血液透析患者的全段甲状旁腺激素（iPTH）控制目标为 150～300 pg/mL（1B）。
解读：
① DOPPS 研究显示，与 iPTH 150～300 pg/mL 的患者相比，iPTH 301～450 pg/mL 和 > 600 pg/mL 的患者全因死亡风险分别为 1.09（95% CI：1.10～1.18）和 1.23（95% CI：1.12～1.34）。
② 一项基于真实世界数据的模拟观察性研究显示，与高 iPTH 靶目标组（300～600 pg/mL）相比，低 iPTH 靶目标组（150～300 pg/mL）患者全因死亡风险为 0.71（95% CI：0.52～0.93）。
③ 日本透析患者生存率高于其他国家和地区的一个重要原因是其更严格的 PTH 控制。
④ 相对宽泛的 PTH 控制范围会增加钙、磷控制的难度。
推荐意见 2：拟钙剂可作为血液透析患者 SHPT 治疗的一线药物之一（1B）。
解读：多个 RCT 研究均显示拟钙剂可显著降低透析 SHPT 患者的 iPTH 水平。网状 meta 分析显示[2]，拟钙剂中依特卡肽实现 iPTH 达标的概率最高，是西那卡塞的 2.78 倍，依伏卡塞的 4.93 倍。
图 2 网状 meta 分析中，不同治疗方案 PTH 达标概率
推荐意见 3：推荐拟钙剂作为血液透析 SHPT 伴高钙血症患者降 PTH 的首选用药（1B）；血钙正常患者应依据 PTH 及血磷水平综合考虑是否使用拟钙剂（2B）；低钙血症患者不建议拟钙剂治疗，应在血钙纠正后再考虑使用（2B）。
解读：血液透析伴 SHPT 患者降 PTH 药物的选择需基于钙、磷和 PTH 水平，综合考虑。
图 3 基于钙、磷水平的药物选择九宫格图
推荐意见 4：无低钙血症等拟钙剂禁忌证的血液透析 SHPT 患者，可以使用拟钙剂以获得潜在心血管获益（2B）。
解读：拟钙剂可以降低 FGF23，依特卡肽在降 FGF23 水平上优于西那卡塞（68% vs 41%，P < 0.001）[3]。另外，EtECAR-HD 研究显示对比 VD 类药物阿法骨化醇，依特卡肽具有延缓左心室肥厚、改善左房功能的心血管获益[4,5]。
推荐意见 5：无低钙血症等拟钙剂禁忌证的血液透析 SHPT 患者，使用拟钙剂可以改善骨代谢、提高骨密度及降低骨折风险（2B）。
解读：
① EVOLVE 研究[6]在校正了基线特征和多次骨折后，西那卡塞组的临床骨折相对风险为 0.83（95% CI：0.72～0.98）。
② 一项前瞻性研究[7]纳入 iPTH > 600 pg/mL 血液透析患者，随访 12 个月后，发现依特卡肽组骨折发生率为 2.8%，而非拟钙剂组骨折发生率高达 8.3%。
推荐意见 6：存在甲状旁腺增生的血液透析 SHPT 患者，在无低钙血症等拟钙剂禁忌证时，降 PTH 药物治疗优选拟钙剂，或拟钙剂与活性维生素 D 及其类似物联合使用（2B）。
推荐意见 7：中、重度慢性肝损伤的患者，应根据不同拟钙剂代谢特点谨慎使用（2C）；在老年患者中，无需调整拟钙剂剂量，但需特别关注低钙血症的风险（2B）；对于我国儿童患者，尚缺乏拟钙剂使用的充分证据，建议儿童患者在充分评估潜在风险和获益后谨慎决定是否使用拟钙剂（2B）；妊娠和哺乳期患者不推荐使用拟钙剂（未分级）。
推荐意见 8：根据药物说明书设定不同拟钙剂的初始用量及剂量调整方案，用药期间应监测 PTH 及血清校正钙水平，并据此调整药物剂量（1B）。
表 1 拟钙剂剂量调整方案
推荐意见 9：不同拟钙剂之间可以进行药物转换，建议转换时依据说明书推荐的起始剂量进行滴定，并密切监测 PTH 及血清校正钙水平（2B）。
解读：针对西那卡塞转换为依特卡肽的情况，若患者存在低钙血症，建议停用西那卡塞 2～3d，密切监测血钙，待血清校正钙高于正常下限后再给予依特卡肽治疗；对于治疗无效且合并高钙血症的患者，可直接进行转换，但需在用药期间密切监测血钙。
推荐意见 10：对于单用拟钙剂或活性维生素 D 及其类似物治疗后 PTH 和/或血钙不达标的血液透析 SHPT 患者，建议联合使用拟钙剂和活性维生素 D 及其类似物，并根据患者的 PTH 和血清校正钙水平调整药物剂量（1B）。
推荐意见 11：在拟钙剂使用期间，应定期监测 PTH 及血清校正钙水平（2B）。
表 2 西那卡塞和依特卡肽用药期间血钙及 iPTH 监测频率
推荐意见 12：建议在拟钙剂起始治疗、增加剂量或暂停给药后重新治疗前，血清校正钙应维持在临床安全水平（2B）。
推荐意见 13：若接受拟钙剂治疗期间发生胃肠道不良反应且影响治疗依从性时，可考虑转换为胃肠道不良反应风险较低的拟钙剂 （2B）。
解读：
① 一项 Meta 分析表明拟钙剂中西那卡塞引起恶心、呕吐的概率均最高[2]。
② 意大利一项真实世界研究[8]显示依特卡肽组胃肠道不良反应发生率为 3%～4%，仅 1 例患者因不耐受而停药，而西那卡塞组胃肠道不良反应发生率高达 53%，其中 21% 的患者因不耐受而停药。
推荐意见 14：存在潜在药物相互作用风险的患者，建议优先选择药物相互作用风险较低的拟钙剂（2C）。
解读：
① 西那卡塞通过肝脏 CYP3A4、CYP2D6 和 CYP1A2 酶代谢。使用强效 CYP3A4 抑制剂的药物或食物会增加西那卡塞的药物浓度，而对该酶具有诱导作用的药物会降低西那卡塞的浓度；同时西那卡塞也是 CYP2D6 的强效抑制剂，当与通过 CYP2D6 代谢的窄治疗窗药物同时使用时，需要对这些药物的剂量进行调整。
② 相比之下，其他拟钙剂的药物相互作用风险较小。如依特卡肽不通过蛋白酶或 CYP450 酶代谢，依伏卡塞的体外实验也表明其对包括 CYP2D6 在内的多种 CYP 酶活性无显著影响。
表 3 与西那卡塞存在相互作用的药物
参考文献
图文编辑｜古戎 撰稿｜古戎
本文来源｜丁香园肾内时间微信公众号
本 期 校 对 / 审 查 ：
一校｜古小洪 石 雪 二校｜赵清琼 三校｜卢晶晶
一审｜陈秋媛 伍孔菊 二审｜李正胜 三审｜谢 娟
