本文来源：选自《中华内科杂志》, 2023,62(8) : 902-930.
慢性肾脏病（CKD）已成为全球危害人类健康的重要公共卫生问题。我国成人CKD患病率为10.8%，但人群知晓率和诊断率普遍较低。我国尚未建立规范的CKD筛查体系与标准诊疗路径。因此，加强CKD防控，推进疾病管理已迫在眉睫。本指南由中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会发起，采用牛津证据分级系统对相关证据质量和推荐强度进行分级，制订了38条推荐意见，旨在规范CKD的早期筛查、管理与诊疗，推动我国肾脏疾病的医防融合研究与实践。
本文仅对指南的推荐意见和重要图表进行展示，感兴趣读者可点击【阅读原文】进行深度阅读。
CKD的诊断与分型
表2 慢性肾脏病分期
分期 | 肾小球滤过率 （ml·min-1·1.73m-2） | 肾功能 |
G1期 | ≥90 | 正常或升高 |
G2期 | 60~89 | 轻度减退 |
G3a期 | 45~59 | 轻度~中度减退 |
G3b期 | 30~44 | 中度~重度减退 |
G4期 | 15~29 | 重度减退 |
G5期 | <15 | 肾衰竭 |
表3 慢性肾脏病危险分层
CKD分期 | 尿白蛋白/肌酐比值 | ||
A1（<30 mg/g，正常~轻度增加） | A2（30~300 mg/g，中度增加） | A3（>300 mg/g，显著增加） | |
G1（GFR≥90 ml·min-1·1.73m-2） | 低危 | 中危 | 高危 |
G2（GFR 60~89 ml·min-1·1.73m-2） | 低危 | 中危 | 高危 |
G3a（GFR 45~59 ml·min-1·1.73m-2） | 中危 | 高危 | 极高危 |
G3b（GFR 30~44 ml·min-1·1.73m-2） | 高危 | 极高危 | 极高危 |
G4（GFR 15~29 ml·min-1·1.73m-2） | 极高危 | 极高危 | 极高危 |
G5（GFR<15 ml·min-1·1.73m-2） | 极高危 | 极高危 | 极高危 |
注：GFR为肾小球滤过率；A为尿白蛋白分级
CKD的筛查
1. CKD筛查人群
推荐意见：推荐对糖尿病（1a，A）、高血压（1a，A）、心血管疾病（2c，B）、老年群体（2b，B）进行CKD的定期筛查
推荐意见：建议对CKD高危人群的筛查每年至少一次，筛查内容包括尿白蛋白、基于血肌酐计算的eGFR；如无尿蛋白定量检测条件，可考虑尿常规进行初步筛查，如有异常再行尿白蛋白（或蛋白）检测（5，D）
2. CKD高危人群危险因素的管理
推荐意见：建议在管理CKD危险因素时，重点关注高血糖和高血压（2a，B）
推荐意见：推荐钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂用于糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者的CKD一级预防（1b，A）
CKD的管理
（一）CKD治疗主要目标
推荐意见：CKD治疗的主要目标应为延缓CKD进展，减少心血管事件发生及降低死亡风险。推荐将eGFR（2a，B）和尿白蛋白（1a，A）作为反映主要目标的临床观察指标
（二）CKD重要危险因素控制目标
1.控制血压
推荐意见：建议非透析CKD患者血压控制在<130/80 mmHg（2a，B），如能耐受，可进一步将收缩压控制在120 mmHg以下；建议老年CKD患者血压控制在<140/80 mmHg以内（2b，B）
表4 国内外高血压防治和管理指南推荐CKD合并高血压患者的血压控制目标
指南 | 血压目标值推荐意见 | 推荐意见等级 |
2017年美国心脏病学会/美国心脏协会制订的高血压管理指南 | 患有高血压和CKD的成年人，应将血压控制在130/80 mmHg以下 | 收缩压：Ⅰa，B-Rb； 舒张压：Ⅰ，C-EOc |
肾移植后，高血压的患者血压控制在130/80 mmHg以下 | 收缩压：Ⅱad，B-NRe 舒张压：Ⅱa，C-EO | |
2017年中国台湾心脏病学会/中国台湾高血压学会制订的高血压管理指南 | 对eGFR为20~60 ml·min-1·1.73 m-2的CKD患者，收缩压的自动化诊室血压测量目标是<120 mmHg | Ⅰ Af |
对无尿白蛋白的2~4期CKD患者，血压目标为<140/90 mmHg | Ⅰ A | |
对有尿白蛋白的2~4期CKD患者，血压目标为<130/80 mmHg | Ⅱbd C | |
2018年中国高血压防治指南 | 无尿白蛋白的CKD患者，降血压目标为<140/90 mmHg | Ⅰ A |
有尿白蛋白的CKD患者，降血压目标为<130/80 mmHg | Ⅱa B | |
2018年欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会制订的高血压指南 | 对糖尿病或非糖尿病CKD患者，推荐将血压降至130~139 mmHg | Ⅰ A |
2020年加拿大高血压协会制订的高血压指南 | 非糖尿病CKD患者的收缩压控制目标： 年龄>50岁，心血管风险增加且收缩压为130~180 mmHg的患者，收缩压<120 mmHg（全自动血压计测量诊室收缩压） 成人多囊肾病患者，收缩压<110 mmHg（家庭血压监测） 其他非糖尿病CKD患者，收缩压<140 mmHg（诊室收缩压） | 不适用 |
2021年改善全球肾脏病预后组织制订的血压管理指南 | 当耐受时，CKD高血压成人患者的目标诊室收缩压<120 mmHg（该建议不适用于肾脏移植或接受透析的患者） | 2gB |
2021英国国家卫生与临床优化研究所制订的CKD评估与管理指南 | 尿白蛋白/肌酐比值<70 mg/mmol的CKD成人患者，血压控制目标是使门诊收缩压低于140 mmHg（目标范围120~139 mmHg），门诊舒张压低于90 mmHg | 不适用 |
尿白蛋白/肌酐比值≥70 mg/mmol的CKD成人患者，血压控制目标是使门诊收缩压低于130 mmHg（目标范围120~129 mmHg），门诊舒张压低于80 mmHg | 不适用 | |
尿白蛋白/肌酐比值≥70 mg/mol的儿童和青少年CKD患者，血压控制目标是门诊收缩压低于身高的第50百分位数 | 不适用 |
注：CKD为慢性肾脏病；aⅠ~Ⅲ分别表示推荐强度由强至弱；b中等质量证据（源于≥1个随机对照试验），中等质量随机对照试验的Meta分析；c基于临床经验的专家意见；dⅡa表示有关的证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的，Ⅱb表示有关的证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效，应用这些操作或治疗可能是合理的；e中等质量证据（源于≥1个设计良好、执行良好的非随机研究、观察性研究或注册研究），或纳入这些研究的Meta分析；fA~D分别表示证据等级由高至低；g1~2表示推荐类别分别为强和弱；1 mmHg=0.133 kPa
2.控制糖化血红蛋白
推荐意见：推荐未接受透析CKD合并糖尿病患者，糖化血红蛋白目标值应个体化。如健康情况良好、无低血糖病史者，糖化血红蛋白<6.5%；如有严重低血糖事件史、预期寿命较短、合并严重大血管或微血管并发症者，糖化血红蛋白<8.0%（1b，A）
3.控制血脂
推荐意见：建议未接受透析的CKD合并高脂血症患者血脂控制目标为：高危人群低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8 mmol/L，极高危人群LDL-C<1.4 mmol/L（2b，B）
（三）CKD的治疗
CKD患者的治疗路径见图1。
▲图1 非透析的慢性肾脏病（CKD）控制策略和治疗路径（a需要肾科专业医师进行诊断；b适用人群及证据等级见“钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂”内容；c适用人群及证据等级见“血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂”内容；d适用人群及证据等级见盐皮质激素受体拮抗剂”内容）
（四）CKD患者生活方式的改变
1.运动建议
推荐意见：推荐CKD患者进行合理、适度、规律的运动，以改善预后及延缓CKD进展（1a，A）
2.低钠饮食
推荐意见：限制CKD患者的钠摄入量（1a，A），并应低于2.3 g/d（5，D）
3.蛋白质摄入
推荐意见：推荐不论是否合并糖尿病，CKD 1~2期患者均应避免高蛋白饮食，蛋白质摄入量0.8~1.0 g·kg-1·d-1；CKD 3~5期代谢稳定的非透析患者，限制饮食中蛋白质摄入，以降低发生ESKD和死亡风险；适量增加植物蛋白摄入比例（1a，A）
4.戒烟管理
推荐意见：建议CKD患者戒烟，以减少蛋白尿并延缓进展至ESKD（2a，B）
（五）CKD的药物治疗
1. ACEI/ARB
推荐意见：对未接受透析的CKD合并严重蛋白尿（G1期~G4期，A3）患者，无论是否合并高血压或糖尿病，推荐使用ACEI或ARB（1c，A）
推荐意见：对未接受透析的CKD合并中度蛋白尿（G1期~G4期，A2）患者，合并糖尿病时，无论是否有高血压，推荐使用ACEI或ARB（1c，A）
推荐意见：对未接受透析的CKD合并中度蛋白尿（G1期~G4期，A2）患者，合并高血压时，推荐考虑使用ACEI或ARB（1b，A）
推荐意见：对无蛋白尿的CKD合并高血压患者，建议考虑使用ACEI或ARB（1b，A）
推荐意见：不推荐ACEI和ARB联合治疗CKD（1b，A）
常用ACEI/ARB类药物的剂量见表5。
表5 常用血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂类药物剂量推荐
类别 | 药物名称 | 日治疗剂量（起始剂量~足量） | 日服药次数 | 主要不良反应 |
血管紧张素转化酶抑制剂 | 雷米普利 | 1.5~20 mg/d | 1 | 咳嗽，血钾升高，血管神经性水肿 |
依那普利 | 2.5~40 mg/d | 2 | ||
福辛普利 | 10~40 mg/d | 1 | ||
卡托普利 | 25~300 mg/d | 2~3 | ||
贝那普利 | 5~40 mg/d | 1~2 | ||
赖诺普利片 | 2.5~40 mg/d | 1 | ||
培哚普利 | 2.5~10 mg/d | 1 | ||
血管紧张素受体拮抗剂 | 坎地沙坦 | 4~32 mg/d | 1 | 血钾升高，血管神经性水肿 |
厄贝沙坦 | 150~300 mg/d | 1 | ||
氯沙坦 | 25~100 mg/d | 1 | ||
奥美沙坦 | 20~40 mg/d | 1 | ||
缬沙坦 | 80~160 mg/d | 1 | ||
替米沙坦 | 20~80 mg/d | 1 |
2. SGLT2抑制剂
推荐意见：推荐CKD合并或不合并糖尿病患者使用SGLT2抑制剂治疗（1a，A）
推荐意见：推荐CKD合并慢性症状性心力衰竭患者（不考虑射血分数）使用SGLT2抑制剂治疗（1a，A）
推荐意见：建议SGLT2抑制剂用于延缓肾病进展或降低心力衰竭风险时，可持续应用至患者进入透析或接受肾移植前（4，C）
3.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
推荐意见：糖尿病合并蛋白尿的CKD患者，在已使用最大耐受剂量ACEI/ARB和（或）SGLT2抑制剂治疗时，可酌情加用MRA（1a，A），但需充分评估高钾血症、AKI和男性乳房发育症风险（1c，A）
推荐意见：选择MRA时，建议优先考虑非甾体类MRA用于治疗糖尿病合并蛋白尿的CKD患者（1a，B）
4. CKD合并高血压的药物治疗
推荐意见：推荐ACEI/ARB作为CKD合并高血压患者降压治疗的首选药物，可单独或联合其他降压药物使用（1a，A），不推荐ACEI与ARB联合应用（1a，A）。治疗期间应定期检测尿蛋白、血肌酐和血钾
5. CKD合并糖尿病的药物治疗
推荐意见：推荐二甲双胍（2a，B）和SGLT2抑制剂（1a，A）作为治疗CKD合并糖尿病的一线降糖药物，必要时联合其他降糖药物使用
推荐意见：建议二甲双胍用于eGFR≥30 ml·min-1·1.73m-2的CKD合并2型糖尿病患者（2a，B）
推荐意见：推荐SGLT2抑制剂用于eGFR≥25 ml·min-1·1.73m-2的CKD合并2型糖尿病患者（1a，A）
推荐意见：当CKD合并2型糖尿病患者使用二甲双胍和SGLT2抑制剂后血糖仍未达标，或不能使用上述药物时，推荐使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）（1a，A）
6. CKD合并高脂血症的药物治疗
推荐意见：推荐非透析的CKD 3~5期合并高脂血症的患者使用他汀类药物或他汀类药物联合依折麦布治疗（1a，A）
7. CKD合并心血管疾病的药物治疗
推荐意见：推荐阿司匹林用于CKD合并心血管疾病的二级预防，但不推荐用于一级预防（1a，A）
推荐意见：建议将ACEI（2b，B）、ARB（2b，B）、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）（1b，A），β受体阻滞剂（2b，B），SGLT2抑制剂（1b，A）和MRA（5，D）用于CKD合并射血分数降低性心力衰竭的治疗
8.贫血的药物治疗
推荐意见：推荐红细胞生成刺激剂（ESAs）用于治疗肾性贫血（1c，A），但使用前应尽可能纠正铁缺乏或炎症状态等加重肾性贫血的危险因素（5，D）
推荐意见：推荐当肾性贫血患者存在绝对铁缺乏时，无论是否使用ESAs，应给予铁剂治疗（1c，A）
推荐意见：对非透析和透析的CKD患者，推荐低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）治疗肾性贫血（1a，A）；口服HIF-PHI可增加非透析CKD和腹膜透析患者的治疗依从性（5，D）
9. CKD矿物质和骨异常疾病的药物治疗
推荐意见：对CKD合并骨质疏松和/或高骨折风险的患者，建议给予活性维生素D及其类似物（1a，A）和钙剂（5，D）治疗
10. CKD并发高钾血症的药物治疗
推荐意见：推荐环硅酸锆钠用于CKD患者高钾血症急性发作（1b，A）和慢性高钾血症维持治疗，环硅酸锆钠维持治疗1年（1b，A）
推荐意见：推荐阳离子交换树脂用于CKD患者轻度至中度高钾血症的短期治疗（1b，A）
CKD的教育
（一）CKD患者健康教育与自我管理
1. CKD患者健康教育与自我管理的重要性
推荐意见：推荐对CKD患者进行自我管理的健康教育（1a，A）
2. CKD患者健康教育与自我管理的途径：
（二）多学科综合管理
推荐意见：推荐CKD管理团队应由多学科专业人员、家属和患者组成，包括执业医师（普通医师和/或专科医师）、CKD教员（教育护士）、公共卫生医师、营养师、患者及其家属（1a，A）
图文编辑｜古戎 撰稿｜古戎
本文来源｜选自《中华内科杂志》, 2023,62(8) : 902-930.
本 期 校 对 / 审 查 ：
一校｜古小洪 石 雪 二校｜赵清琼 三校｜卢晶晶
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