黑龙江省医保局进一步加强医保门诊处方管理

各市（地）医疗保障局，北大荒农垦集团有限公司人力资源部、龙江森工集团有限公司人力资源部、中国铁路哈尔滨局集团有限公司社会保险部、大庆石油管理局有限公司保险中心：

为进一步维护参保群众切身利益，坚决打击伪造、变造虚假处方等欺诈骗保行为，方便参保群众门诊就医购药，强化医保门诊处方管理，加强处方流转全流程监管，提升外配处方规范化管理水平，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《处方管理办法》《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》（医保办函〔2024〕86号）等文件要求，结合工作实际，现就有关事项通知如下：

一、加强定点医药机构门诊处方管理

（一）规范医疗机构合理开具处方。定点医疗机构应主动加强处方管理主体责任，医师应按照有关规定，遵循安全、有效、经济的原则，规范、准确、完整、合法的开具处方。提供医保药品服务时，应实行实名购药，核验参保人员有效身份凭证，做到人证相符，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。处方用药须与诊断、病情相符，不得有重复用药、伪造或篡改处方、使用他人医保卡开具处方，不得以病组和病种费用限额为由，要求患者院外购买或自备药品。对违反上述要求的，要严格按照相关法律法规处理。（责任部门：各地基金监管部门、经办部门按职责分工）

（二）加强处方调剂管理。药师应当按照操作规程调剂处方药品，调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，药师不得调剂。定点医疗机构按照相关要求和医保协议约定配备诊疗所需药品，暂时无法配备但确需临床使用的，应当为参保人提供必要的处方外配服务并加强管理。（责任部门：各地经办部门）

（三）强化医疗机构医保药品目录使用。医师开具处方时，在满足临床需求的前提下，应优先选择医保目录内的药品，以减轻患者的经济负担，提高医保基金的使用效率。对于确需使用医保目录外药品的情况，医师应向患者充分说明理由，并取得患者的知情同意。基层卫生机构要为用药患者提供预约用药登记服务，建立药品需求台账，在符合要求的情况下尽快配备相关药品，实现“应配尽配、有需必采”。（责任部门：各地医药服务部门、经办部门按职责分工）

二、建立健全定点医药机构处方外配机制

（一）规范定点医疗机构处方外配服务。定点医疗机构应通过电子处方中心提供处方外配服务。支持将电子处方打印成纸质处方，方便老年人等有需求的参保人持纸质处方前往定点零售药店购药。暂未实现医保电子处方流转的定点医疗机构开具的纸质处方须经本院医保医师签名并加盖外配处方专用章后有效。同时，针对参保人员因无电子医保码等原因造成的电子处方无法流转的，定点医疗机构可临时为患者开具外配纸质处方。定点医疗机构要将涉及参保人的所有外配处方（纸质处方复印）留存备查，保存期限不少于2年。纸质处方应由定点医疗机构按照相关部门规定的标准和格式印制，并在前记部分进行连续编号，保证处方编号的唯一性、可识别性。定点医疗机构要定期汇总分析涉及参保人的外配处方情况，发现医务人员处方行为不规范的予以提醒、批评和教育，发现参保人冒名开药、重复开药、超量开药或利用医保待遇转卖药品的，及时向当地医保部门举报。（责任部门：各地经办部门）

（二）加强定点零售药店外配处方管理。定点零售药店为参保人调剂外配处方时，应认真检查处方的真实性、合法性、规范性，核准处方用药信息、有效期等以及参保人信息，发现问题的可以拒绝调剂，并及时向当地医保部门反映存疑外配处方线索。定点零售药店应通过医保电子处方中心下载定点医疗机构电子处方，按处方进行调剂，电子处方存档备查。参保人使用纸质处方的，定点零售药店核验调剂后应当按规定留存处方，定期提交统筹地区医保经办机构检查，纸质处方保存期限不少于2年。定点零售药店应按照医保部门关于药品追溯码有关规定，应用药品追溯码，确保调剂外配处方药品可追溯。（责任部门：各地经办部门）

三、强化医保门诊处方流转管理

（一）完善医保门诊支付管理。开具外配处方的医师负责确定参保患者外配处方的医保待遇类别（如普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊疾病、特殊药品、门诊统筹等）；定点零售药店在调剂处方时应按照外配处方的医保待遇类别进行结算。原则上，定点零售药店凭本统筹地区定点医疗机构外配处方销售的药品，符合规定的可以纳入医保统筹基金支付范围，暂不接受本统筹地区以外的医疗机构外配处方。（责任部门：各地医药服务部门、经办部门按职责分工）

（二）督导建立信息实时上传机制。定点医药机构应全流程记录药品的进销存以及追溯码等信息，应与实际情况一致。相关数据信息全量实时上传至医疗保障信息平台，上传信息应真实、准确、完整，不得篡改作假、虚报数据或串项上传骗取医保基金，不得将其他医药机构发生的费用通过医保信息结算系统上传进销存台账中。相关信息须实现可追溯查询。（责任部门：各地信息化牵头部门、经办部门按职责分工）

（三）加强处方流转医保管理。各统筹区经办部门要加强医保处方协议管理，督导医药机构电子处方流转功能改造工作，确保外配电子处方流得出、结得上。对实行电子处方流转的定点医药机构开展事前提醒，并在向经办机构上传医保基金结算单据前进行预审、预警、遵从提醒结果。充分利用智能监管子系统全面审核定点医药机构申报的费用，实现医保基金支付智能审核全覆盖。对定点医药机构完成结算后的费用进行核查和监督检查，对发现的违法违规费用予以追回。（责任部门：各地基金监管部门、经办部门按职责分工）

四、加快推进医保电子处方中心建设

（一）推进医保电子处方中心互联互通。各统筹区要加快医保电子处方中心的建设和推广应用，依托全国统一的医保信息平台，抓紧部署应用医保电子处方中心功能，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，确保电子处方顺畅流转，医保电子处方中心与智能监管子系统有效衔接。将定点医药机构电子处方流转纳入协议条款要求，对处方流转数量及占比等进行考核，量化考核条款。（责任部门：各地信息化牵头部门、经办部门按职责分工）

（二）加快实现医保处方流转电子化。2024年底前，定点医疗机构和定点零售药店均应实现具备电子处方流转条件，对于年底前不具备电子处方流转条件的定点医疗机构和定点零售药店，将采取包括中止协议、解除协议、不纳入2025年医保协议续签范围等措施。自2025年1月1日起，配备“双通道”药品和门诊统筹的定点零售药店均需通过电子处方中心流转药品处方，不再接受纸质处方。特殊情况需要延长纸质处方使用时间的，由统筹地区报省级医保部门同意，并向国家医保局备案，延长时间不超过3个月。（责任部门：各地信息化牵头部门、经办部门按职责分工）

（三）理顺医保电子处方流转。定点医疗机构应按照规定实现电子处方流转至定点零售药店，从满足参保群众用药需求出发，除规定限制药品外，不得以本医疗机构库存药品限制等为由拒绝为患者开具外配处方。定点医疗机构同步上传信息至省医疗保障信息平台，定点零售药店应及时接收并审核处方，确保患者能够顺利购药。坚决防止处方信息泄露或篡改，建立电子处方流转不畅监督投诉机制。（责任部门：各地信息化牵头部门、经办部门按职责分工）

五、完善监督管理机制

（一）建立医保处方内控机制。定点医药机构应设立专门的医保处方管理小组，明确人员责任，确保门诊处方的开具、审核、调配和结算等环节有专人负责；强化内部监督，应定期对医保处方管理工作进行质控评估，内容包括处方开具规范、医保审核流程、调配和结算管理等，将医保处方管理工作纳入绩效考核体系。（责任部门：各地经办部门）

（二）开展常态化监管。各统筹区医保部门要不断完善监管制度机制，扎实推进飞行检查常态化、专项整治常态化、日常监管常态化、智能监控常态化、社会监督常态化。要认真落实《国家医疗保障局关于印发〈定点医疗机构医疗保障服务协议范本〉的通知》（医保发〔2024〕22号）要求，将医保药品外配处方管理情况纳入协议管理范畴，压实定点医药机构管理责任。要加强外配处方日常审核，定期组织定点医疗机构与定点零售药店外配处方之间“对账”，发现违法违规问题，按照相关规定进行协议处理、行政处罚、移送司法机关等。对外配处方量多、金额较大或数据异常波动的定点医药机构要重点加强政策指导和监督检查。（责任部门：各地基金监管部门、经办部门按职责分工）

（三）建立举报投诉制度。各级医保部门应建立举报投诉制度，公开举报投诉电话和邮箱，鼓励社会各界对医保门诊处方管理中的违规行为进行举报投诉。对于举报投诉的问题，应及时进行调查核实，并依法依规进行处理。（责任部门：各地基金监管部门、经办部门按职责分工）

（四）加强信息公开。各级医保部门应定期公开门诊处方医保管理的相关信息，包括审核结果、违规处理情况等，接受社会监督。同时，定点医药机构应按照规定公开药品价格、医保报销政策等信息，提高服务的透明度。（责任部门：各地经办部门）

（五）集中开展医保外配处方使用专项治理。各统筹区医保部门要将检查定点医疗机构和定点零售药店外配处方情况纳入打击欺诈骗保相关行动，2024年12月底前，针对门诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展专门检查。依托大数据分析，做到纸质处方使用量大的必查，单个处方开药剂量大的必查，同一参保人重复超量开药的必查，单体定点医疗机构纸质处方开方多的必查，重点科室医保医师开方数量大的必查。检查发现的定点医药机构和参保人违法违规问题，要依法依规快查快处。要加强参保人的健康和法治教育，坚决打击医患合谋欺诈骗保，对参与欺诈骗保的参保人要综合采取信用评价、减少医保服务便利度等方式予以教育和惩戒，支持各地探索适当调整欺诈骗保参保人的医保待遇。对存在违规违法问题的，依法追究相应责任。（责任部门：各地基金监管部门、信息化牵头部门、经办部门按职责分工）

六、扩大培训和宣传力度

（一）加大培训力度。各级医保部门和医药机构应定期组织开展医保门诊处方管理培训活动，提高医师、药师和医保工作人员的业务水平和能力。培训内容应包括医保政策法规、处方管理规范、审核要点、信息上传和警示教育等方面。

（二）加强宣传引导。各级医保部门要通过多种渠道和方式加强对门诊处方医保管理政策的宣传，加大相关典型案例曝光，提高患者对医保政策的认识和理解，引导患者合理就医、合理用药，共同维护医保基金的安全，形成良好社会氛围。

（三）加快推进落实。各级医保部门要提高政治站位，高度重视医保门诊处方管理工作，督导定点医疗机构和定点零售药店按要求做好接入电子处方平台和外配处方管理，并加大跟踪督办力度，保证各项要求在规定时限内高质量落实到位。工作中遇有重大情况，及时向省医保局报告。

                           黑龙江省医疗保障局

                             2024年10月17日