2024年医保基金监管趋势交流会暨蓝皮书发布会在京召开，会上总结了医保基金监管工作阶段性成效……
检查定点医药机构500家 追回医保基金160.6亿
10月22日，2024年医保基金监管趋势交流会暨蓝皮书发布会在北京召开，第三册医保基金监管蓝皮书：《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024）》正式发布。蓝皮书旨在系统总结医保基金监管工作阶段性进展成效，深入开展重点问题专题研究，推动理论创新和实践经验借鉴。
国家医保局基金监管司有关负责人在发布会上介绍，今年以来，国家医保局进一步强化基金监管上，坚持宽严相济、标本兼治、守正创新、综合施策，基金监管工作取得了积极成效。截至9月，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，超过了前五年的总和。其中，根据大数据模型线索，开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查实欺诈骗保机构111家。
据介绍，今年1至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元，同比增长38.7%。截至目前，医疗机构通过自查自纠主动退回的金额近36.2亿元。当前医保基金监管力度持续加大但形势依然复杂。下一步，国家医保局将从推动飞行检查扩面、做实自查自纠、强化大数据监管、健全长效机制、加大曝光力度等方面持续发力，坚决维护好医保基金安全。
监管细化 具体到药店负责人
10月14日，国家医保局公布，大数据中心筛查数据时，发现哈尔滨一家药店有96名参保人员购药金额巨大，调查后发现哈尔滨4家药店依托上万张手写假处方欺诈骗保，涉案金额超亿元，公安部门对4家药店全部刑事立案，共冻结涉案医保基金6223万元，采取刑事强制措施和治安处罚共计51人。该起重大药店骗保事件引发社会广泛关注。
紧随事件曝光，10月16日国家医保局办公室发布《关于规范医保药品外配处方管理的通知》，直指哈尔滨部分药店欺诈骗保的行为，要求各地深刻剖析这一典型案例，并从开具、流转、使用及留存多方面对外配处方，尤其是纸质处方提出更为严格的管理要求。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。今年以来，国家医保局持续发力，采取多重举措，以高压态势持续强化医保基金监管。
今年相关部门发布的文件对骗取医保医保犯罪的定罪进行了进一步细化。今年2月，最高人民法院牵头会同最高人民检察院、公安部在深入调研、充分论证的基础上，起草制定了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，进一步明确医保骗保犯罪的定罪处罚、法律适用、政策把握、办案要求及有关工作制度机制等相关问题。
今年8月，人民司法杂志社刊文对《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的重点内容进行介绍，其中指出，定点医药机构骗取医疗保障基金的行为属于诈骗，但同时定点医药机构（单位）不能构成诈骗罪，因为刑法并未规定单位可以构成诈骗罪的主体。而定点医药机构的国家工作人员利用职务便利实施医保骗保犯罪行为的，以贪污罪定罪处罚。
9月27日，国家医保局、国家卫健委、国家药监局发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，延续了2月发布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》中明确医保监管对象落实到行为人，并提出更具落地性的细则——“驾校式记分”。“驾照式记分”，即类似于机动车驾驶员交通违章记分的管理制度，将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案，伴随终身。
计分分值为：
一次记12分：包括严重违规行为，如违法违规使用医保基金等。
一次记6分：包括较严重的违规行为，如未按规定使用医保基金等。
一次记3分：包括一般违规行为，如未按规定保存医保资料等。
一次记2分：包括轻微违规行为，如未及时更新医保信息等。
于定点药店主要负责人而言，如果一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算；在一个自然年度内记分达到12分，将被终止医保支付资格。更重要的是，如果药店主要负责人的医保支付资格被终止，其名下的所有药店将都会被终止医保支付资格。
加强警示 以高压态势严管医保基金
近年来，医保骗保犯罪持续成为监管部门重点关注的领域之一。据最高人民法院不完全统计，2021-2023年，全国法院每年一审审结医保骗保犯罪案件分别为306件、407件、500件，同比分别增长102.65%、33.01%、22.85%，案件数量逐年攀升。
自今年2月底《意见》发布后，“两高一部”在3月初公布了8件依法惩治医保骗保犯罪典型案例。自此开始，监管部门开展了诸多打击医保骗保犯罪行为的工作，相关动态的披露较以往更为频繁。
此外，今年5月以来，包括云南、吉林、贵州、海南、新疆生产建设兵团在内的医保部门，对属地定点零售药店集中开展合规经营谈话提醒，规范其经营销售和医保基金使用行为。
7月29日，国家医保局发布多篇警示文章，重拳打击“回流药”现象；8月14日，国家医保局再发布《药店诱导“医保顶额消费”害人害己》，剖析以“门诊统筹额度年终清零”诱导消费者刷卡购药的典型案例，再度警醒药店宣传红线。
随着医保基金监管机制的日益严格，众多药店开始重视合法合规的经营之道。同时，一些药店经营者也意识到，未来合规成本的增加将不可避免，因此，他们正寻求转变依赖医保支付以获取高额利润的传统经营模式。在此背景下，众多药店零售头部玩家纷纷指出，药店应重新聚焦于消费者的核心需求，致力于提供真正符合消费者意愿并愿意为之付费的优质服务。只有不断满足并超越消费者的期望，药店才能实现可持续发展，赢得长远的市场竞争力。
来源|第一药店财智
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