专家访谈丨王晶教授：病原学诊断细节把控——支气管镜检查的核心要点和科学应用

在呼吸系统感染性疾病诊断过程中，病原学检测至关重要[1]。然而，目前在临床实践中仍存在一些问题。例如，病原学采集流程不够标准，可能导致标本污染，进而直接影响到检测结果的准确性[2]。此外，下呼吸道采用支气管镜检查时操作技术的不规范，特别是在支气管肺泡灌洗过程中，若适应症选择不当或忽视关键注意事项，则可能增加污染的风险，进而导致结果的偏差[3]。这些问题若得不到及时关注，不仅会影响诊断质量，还可能延缓患者的治疗进程。因此，我们特别邀请海南医科大学附属第二医院呼吸内科王晶教授，就病原学诊断的关键细节与支气管镜检查留取支气管肺泡灌洗液的核心要点展开访谈。

王晶教授：为了更准确的诊断，我们需要遵循一些严格的步骤。首先，根据不同的感染部位选择合适的采集方法，例如采集血液、尿液、痰液或支气管肺泡灌洗液等。每种采集方式都有其特定的注意事项，需要严格遵守。其次，严格的无菌操作是保证标本质量的关键。例如采集血液时，应佩戴无菌手套仔细消毒血管局部和采集瓶橡胶盖；采集痰液时，患者应先漱口，确保取自深部的痰液；采集支气管肺泡灌洗液时，需尽量减少鼻咽部对气管镜钳道的污染，应在声门下方进行吸引并留取标本。此外，采集过程中时间和技术的控制同样重要。采集完成后，血液、痰液、支气管肺泡灌洗液、尿液等标本都应该尽快送检，如无法及时送检，部分标本可冷藏保存，保存时间控制在2-4小时内。需培养的标本不建议冷藏，防止病原微生物死亡影响检测质量。以及在采集后核对患者的信息并正确贴标签，避免液体洒出或容器破碎造成污染。最后，持续的质量改进和监控是确保检测准确性的必要措施。在标本检测时，应注意质量控制，例如，对于痰液或支气管肺泡液，要求上皮细胞少于10个，白细胞要大于25个，才能被视为合格的样本，若发现不合格样本，应审查标本留取和运送是否规范，从而及时改进，提高检测效率。

王晶教授：支气管肺泡灌洗是一项侵入性的操作，对操作人员的技术要求较高，同时也需要患者具备一定的耐受性。这项技术的首先要明确患者的病变叶段，因此在支气管镜检查前，通常会采用CT等影像学技术确定病变部位，接着在支气管镜下进一步确认局部的病变支气管。操作时，先用无菌生理盐水进行局部灌洗，每次灌洗量控制在20-60mL，灌洗时回收率须达到30%，用于病原学检测。需要注意的是，多次灌洗总量一般不超过100-120mL，对于病情较重且氧合能力差的患者，灌洗量应相对减少，因为现在的病原学检测方法，如PCR技术和二代测序技术，均有较高的精确度，能够在较少样本下获得可靠结果。

支气管肺泡灌洗并非适合每一个肺部感染的患者，其主要适应症包括：反复感染或者在其他医院诊疗欠佳的患者；原因不明、进展迅速病情危重的患者；免疫受损及长期服用免疫抑制剂的患者；以及需要与其他非感染性疾病相鉴别的患者。虽然此项技术几乎没有绝对禁忌症，即使患者血压较高或者心脏功能欠佳，在镇痛镇静的前提下也可以进行灌洗。但仍存在一些相对禁忌症，例如急性冠脉综合征、未控制的严重高血压、心力衰竭、急性心梗后的4周、严重的肺通气和换气障碍、多发性肺大泡、活动性咯血、血细胞计数低于2万、以及妊娠期等情况。此外，操作过程中还需根据患者的主要病情进行综合考量。如果患者的主要问题是严重的不明原因感染，在充分镇痛镇静并配备有呼吸支持抢救设备情况下，仍可以进行支气管镜检查。但对于恶性心律失常、不稳定的心绞痛、颅内高压、主动脉夹层等情况，则需要权衡利弊，根据具体情况做出决策。

王晶教授：支气管肺泡灌洗是一项相对安全的检查，在严格把握患者适应症并进行充分的术前评估的前提下，通常很少出现并发症。然而，任何侵入性操作都存在一定风险，需要密切关注可能发生的并发症。

首先，对于有支气管哮喘病史的患者，操作过程中如气管镜进入气道或注入生理盐水、麻药时，可能诱发哮喘的发作。因此，应在术前进行解痉平喘治疗或β受体激动剂雾化给药，以降低患者哮喘发作频率。

其次，对于有基础心脏病的患者，支气管镜进入形成刺激可能引发房颤、频发室早等情况，因此要配备抗心律失常药物和急救药物，以便紧急情况做到及时处理。在操作数小时后，部分患者可能出现发热，要注意这种发热并非一定是感染引起，有可能是是炎症因子释放导致的发热，要结合患者炎症指标判断。对此，可以采取物理降温或使用非甾体类药物降温处理。

此外，对于部分支气管扩张的患者，在进行支气管肺泡灌洗时，部分灌洗液可能流入健康的支气管引起感染，这种情况下我们要及时使用抗生素治疗。

最后，为避免气道黏膜的损伤，操作者要精准把控解剖部位，熟练操作技术，尽量尽量避免刮蹭到患者支气管黏膜，抽吸时宜采用点吸的方式，避免持续负压吸引。

通过严密监控和适当的处理措施，可以有效降低支气管肺泡灌洗的并发症风险，确保患者的安全。

王晶教授：在进行支气管肺泡灌洗时，首先要注意清洁操作。通常情况下，操作者右手持气管镜，但必须确保双手均戴有无菌手套，且右手保持清洁。避免在戴无菌手套后，再去调整心电监护设备或患者体位，这样会导致右手污染，进而污染气管镜，最终使气道和标本污染，导致病原学检测不准确。其次，避免操作孔道的污染。在操作过程中，尽量避免在上气道抽吸分泌物，可以提前清理患者咽喉和鼻腔的分泌物，避免将这些分泌物推向下呼吸道。第三，准确选择灌洗的叶段。例如，如果CT发现患者下叶的背段有渗出，应在下叶背段去灌洗，而不是上叶后段。因此医师在操作中应训练自己的基本功，具备扎实的读片经验，并严格进行规范的操作。第四，灌洗过程中麻醉要充分。注入生理盐水和冲吸等操作可能会刺激患者，引发剧烈咳嗽，导致支气管黏膜与气管镜摩擦，造成黏膜损伤。第五，抽吸的负压不宜过大，且应尽量采用点吸。由于远端支气管的软骨结构支撑力较弱，压力太大会造成支气管吸闭，阻碍灌洗液回收，甚至引发局部黏膜充血损伤。最后，灌洗液的总量应控制在60-120mL之间。过少的灌洗液可能导致回收量不足，而过多则可能引起患者肺水肿和氧合指数下降。不过，在患者氧饱和度已难以维持的情况下，我们主张快进快出，仅吸出少量灌洗液进行检测即可。

王晶教授：作为呼吸专业的学科带头人，我深知团队建设对于学科发展的重要性。为了形成一个可持续发展的战略，我们不仅需要在支气管镜技术、重症技术、肿瘤化疗技术等领域培养亚专业人员，还要打造一个全面而有凝聚力的团队。

首先，在团队建设方面，我们特别重视支气管镜检查团队的培养。团队每一位成员都应掌握支气管镜操作和肺泡灌洗技术，因为肺部感染是呼吸科的主要病种，准确的病原学检测和呼吸道标本获取对于诊疗至关重要。如果某位医师操作能力强且兴趣浓厚，我们也会进一步培养使其掌握更高尖的内镜介入技术。其次，技术操作的规范化至关重要。通过学科带头人的引领，纠正医师的不良操作习惯，并及时学习国内国际上的最新指南和专家共识，以进一步规范操作。我们还应通过参加学术会议、进行国内外学术交流、邀请专家做疑难杂症讲解、派遣医师外出学习等形式，持续提升团队的技术水平。对于基层医院的医生，如果他们觉得操作不够规范或知识掌握不到位，也可以来进行系统化学习，由我们的老师轮流讲课和培训。最后，为了保证操作规范性，我们也设置了一些奖励和处罚措施。支气管镜相对精密，不规范操作容易损坏，进而产生额外的维修费用，并影响医师的工作效率。因此，我们要通过反复培训纠正不良习惯，并在必要时采取经济处罚措施，以确保大家重视支气管镜规范化操作，保障设备的正常运转，从而更好的服务患者。