引言
此次分享的病例患者疑诊肝癌，由于各项指标均显示不耐受手术治疗，而患者症状较重，一般状态差，咯血一直未得到控制，只能转入介入科先行肝动脉化疗栓塞+支气管动脉栓塞止血治疗，待感染控制后再行手术治疗。而为何患者前期辗转多家医院均未能对感染鉴别准确？对于疑诊肿瘤患者，像机会性致病菌感染，我们可从哪些方面得到提示点？有哪些检测手段需要尽早采取和应用？
咳嗽、咳痰、咯血4个月……肺部感染、肺脓肿与肝癌疑诊，多系统疾病并发？感染如何鉴别诊断？
卷宗1
基本资料：男性患者，50岁，农民，主诉“咳嗽、咳痰、咯血4个月，加重2周”于2020年12月1日入住我院。
讲述者：何华强
该患者入院前4个月无明显诱因出现阵发性咳嗽、咳痰、咯血，约3-4次/天，为痰中带血，色鲜红，量少，易咳出，咳嗽无明显昼夜及季节变化规律，未重视未诊治。入院2周前，患者阵发性咳嗽、咳痰、咯血症状加重，约10-12次/天，每次咯血量约7-8ml，色暗红，伴血凝块形成，易咳出，伴活动后气喘，登三层楼即觉气喘，伴恶心，就诊于某县医院。
查血常规+CRP：WBC 13.5×10^9/L，NE 82.5%，CRP 30.69mg/L，胸部CT提示右肺炎性感染可能，转诊于某市医院。
查血常规+CRP：WBC 10.84×10^9/L，NE 76.6%，CRP 22.3mg/L，PCT：0.081ng/ml，ESR：23mm/h，胸部CT平扫+增强：右肺上叶前段病变，考虑为炎症伴局部脓肿、肺不张可能。诊断“肺部感染”，11月16日至11月23日，予头孢唑肟抗感染，辅以化痰等处理，咳嗽、咳痰、咯血症状稍好转。
后再转诊于某肝胆医院，查血常规+CRP：WBC 10.85×10^9/L，NE 57.9%，CRP 11.53mg/L，肺部CT平扫+增强：1.右肺上叶炎症，边界模糊，前段脓肿形成。诊断“肺脓肿”，11月24日至11月30日，予头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，咳嗽、咳痰、咯血症状改善不明显，于11月29日复查血常规+CRP：WBC 12.11×10^9/L，NE 66.7%，CRP 7.9mg/L。为进一步治疗于我院就诊，门诊拟“咯血原因待查”收住入院。
患者近半个月以来体重减轻约2kg。既往史显示：因骨关节痛自服地塞米松5mg BIW 30年，入院后未再服用激素，偶诉关节痛；“高血压病”4年，平素规律口服“氨氯地平 5mg qd”；“2型糖尿病”4年，随机血糖最高25mmol/l，规律口服“格列齐特60mg QD、二甲双胍 0.5g QD”，监测餐前血糖波动在10mmol/l左右；“双眼白内障术后”3年。发现双侧部分肋骨陈旧性骨折半月（具体外伤史不详）。此外，患者2周前在某市医院住院期间，曾检查发现AFP明显升高，完善PET-CT提示右肝原发性肝癌可能；而1周前于某肝胆医院查乙肝两对半，提示为“乙肝小三阳”，HBV DNA阴性，目前口服恩替卡韦0.5mg QD抗乙肝病毒治疗。患者自述其个人史、家族史无特殊。
入院查体和辅助检查情况详见第二份卷宗：
结合患者慢性病史，考虑免疫抑制，感染风险大，予多种抗生素经验性治疗症状改善不明显……痰结核菌培养有何提示？
讲述者：何华强
结合患者的病史及外院检查分析咯血原因，首先是肺及支气管疾病，会是肺脓肿、肺癌或肺结核吗？患者为中年男性，阵发性咳嗽、咳痰、咯血4月，加重2周，外院胸部CT提示右肺上阴影，纵隔窗见低密度病灶，脓肿形成，故而不能排除考虑此次咯血原因系肺脓肿所致的可能性；患者多有刺激性咳嗽、咳痰、咯血、体重下降等表现，胸部影像学检查可表现为反复发作的同一部位肺炎，查肿瘤标志物CEA、NSE等可升高，并且患者有刺激性咳嗽、咳痰、咯血，伴体重下降，外院查胸部CT表现为右肺团块影，边界不清，查CEA、CA-199等高，故也不可排除肺癌的可能性；患者可有刺激性咳嗽、咳痰持续2周以上，部分伴咯血，此外还有乏力、盗汗、午后低热、体重减轻等全身表现。患者咳嗽、咳痰、咯血持续时间大于2周，伴近2月来体重减轻，也不排除肺结核的可能性。
此外，心脏彩超及肺动脉压正常，增强CT未见栓塞及动脉瘤征象，不支持肺栓塞、肺血管动脉瘤诊断，因此，心脏疾病所致咯血因素可以排除；外院血常规提示白细胞、中性比轻度升高，凝血功能未见明显异常，血液系统疾病所致咯血可能性小；患者有关节痛病史，长期口服激素，风湿免疫性疾病如血管炎、Wegener肉芽肿等不能排除，有待进一步完善自身免疫指标检测。其它急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等）等暂无支持证据。
因此，初步诊断为：1.咯血原因待查 肺脓肿? 2.右侧肺炎 3.2型糖尿病 4.高血压病 5.类风湿性关节炎可能 6.肝脏多发占位 肝细胞癌? 7.肝内小结节 肝血管瘤? 8.肝内多发小囊肿 9.脂肪肝 10.乙肝病毒携带者 11.双肾囊肿 12.双侧肋骨部分陈旧性骨折 13.双眼白内障术后。
初步治疗方案为：抗感染（拜复乐12.01-12.09）、抗乙肝病毒、止血、对症支持治疗。入院后进一步检查详见第三份卷宗：
图1：12.08我院胸部CT，右肺上叶前段见斑片状密度增高影，其内见充气支气管征，其内伴类圆形低密度影，径约1.7cm。
患者胸部CT示：1、右肺上叶散在炎症，前段部分实变，伴肺脓肿形成可能，双侧胸腔少量积液。2、所摄入肝V段占位性病变；余肝内少许囊肿可能。3、所摄入T1、T4、T7、T8椎体略扁缩，其内密度欠均匀，考虑退变可能，部分MT待除；双侧部分肋骨陈旧性骨折（图1）。
纤维支气管镜检查：双侧支气管中量较新鲜血迹附着管壁，右上叶开口为著，清除后见双侧主支气管及各叶段支气管粘膜光滑，管腔通畅，未见新生物。送检痰、BALF培养均未检出致病菌。BALF曲霉菌抗原检测 1.67s/co。
治疗方面，入院后，给予拜复乐抗感染治疗仍间断咳嗽、咳痰、咯血，考虑合并耐药菌及阴性菌可能，12月9日，停拜复乐升级为美罗培南抗感染，但疗效仍欠佳；12月13日出现反复发热，体温最高39.3℃。结合患者长期激素用药史、肝癌可能、糖尿病等基础病史，免疫功能低下，发病以来先后予头孢唑肟、头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦、拜复乐、美罗培南抗感染但疗效欠佳，不能排除肺结核等特殊感染可能，但呼吸道标本抗酸染色、TB-SPOT等结核相关检查未明确指向结核感染，且因患者仍反复咯血，肺脓肿病灶出血管大，经CT肺组织穿刺或纤支镜下肺组织活检风险大，不建议行上述肺组织病理检查协助诊治。
12月14日，BALF mNGS结果回报检出戈登分支杆菌，12月15日我院痰培养回报检出非结核分枝杆菌，考虑肺部非结核分枝杆菌感染，遂于12月15日改阿奇霉素0.5g po qd+利福平0.6g po qd+乙胺丁醇0.9g po qd+硫酸阿米卡星600 mg ivgtt QD方案规范抗非结核分支杆菌病治疗。
12月16日，某肺科医院痰培养+药敏试验回报：非结核分枝杆菌药敏结果提示对克拉霉素、利奈唑胺、阿米卡星敏感，莫西沙星中介，链霉素、乙胺丁醇、环丙沙星、利福布汀、多西环素、利福平、复方新诺明、异烟肼、乙硫异烟胺不敏感。
再回顾患者病史，既往有糖尿病病史，血糖控制不佳，且有长期服用激素史，查体库欣面容，结合其慢性病史，考虑免疫抑制，感染风险大，予多种抗生素经验性治疗症状改善不明显。查胸部CT见右肺脓肿，周围见粗大血管通过，考虑咯血系病灶处并存大血管所致可能。另患者住院期间痰结核菌培养提示非结核分枝杆菌，两次痰培养均检出非结核分枝杆菌，结合临床症状体征及相关检查，临床诊断支持肺非结核分枝杆菌病所致。
明确NTM感染，出院后随访，患者口服抗生素后出现食欲减退等不良反应，长期抗生素治疗耐受性差……本案有何经验值得总结？
讲述者：李鸿茹
图2：12.18复查胸部CT，右肺上叶前段斑片状密度增高影较前相仿
经治疗，患者体温逐渐下降至正常，但12月18日复查胸部CT示：病灶未见明显缩小（图2），考虑疗效欠佳，另患者合并有肝癌，住院期间监测AFP肿瘤负荷指标明显升高，考虑肝癌进展，但肝胆外科、介入科评估患者肺部NTM感染急性期，一般状态差，咯血未控制，不能耐受手术治疗，遂转介入科先行肝动脉化疗栓塞+支气管动脉栓塞止血治疗，待NTM感染控制后再行手术治疗。
出院后随访，患者口服抗生素后出现食欲减退等不良反应，长期抗生素治疗耐受性差。
非结核分枝杆菌（non-tuberculous Mycobacteria，NTM）系指除结核分枝杆菌复合群 （包括结核、牛、非洲、田鼠、山羊、pinnipedii、suricattae 和mungi分枝杆菌）和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称。NTM可引起肺、皮肤、眼、中枢神经系统、软组织、泌尿生殖系统和淋巴结等的播散性和局部感染，NTM感染最常见累及肺部。近年来，世界各地NTM病的患病率及发病率呈逐年上升趋势，据报道日本、美国和澳大利亚等国家NTM肺病的发病率已超过结核病。但目前我们对NTM肺病的认识严重不足。
NTM是机会性致病菌。NTM 病的危险因素包括免疫受损（如艾滋病、自身免疫性疾病、等）、部分药物（如免疫抑制剂、激素、肿瘤化疗药等）以及肺部基础疾病（如肺结核、支气管扩张、慢阻肺、囊性纤维化、尘肺等）等。NTM病具有与结核病相似的临床表现，包括全身中毒症状和局部损害。NTM 肺病的影像学表现多种多样，且缺乏特异性。病变多累及双肺上叶尖段和前段、右肺中叶及左肺舌叶。NTM肺病的CT多表现为结节影、斑片及小斑片样实变影、空洞影、支气管扩张影、树芽征、磨玻璃影、线状 及纤维条索影、肺气肿、肺体积缩小等，胸膜肥厚粘连、心包受累、纵隔淋巴结肿大少见，且通常多种病变形态混杂存在。故NTM肺病临床表现多样，无特异性，与肺结核及其它肺部感染性疾病难以鉴别，诊断仍有赖于呼吸道标本培养。但NTM培养存在耗时长、阳性率低等问题，易造成NTM肺病的漏诊、误诊，延误病情。近年来随着分子诊断技术的发展，二代测序等技术在NTM肺病的早期诊断发挥了重要作用，能快速、准确的识别出NTM菌种，为下一步治疗提供指导。
本期点评
1、大多数NTM对常用的抗结核分枝杆菌药物耐药，不同NTM肺病的抗感染方案与疗程因不同NTM菌种而存在明显差异，且大部分NTM肺病的治疗效果与NTM药敏试验结果的相关性尚缺少明确的证据支持，以上因素对NTM的治疗提出了挑战。但目前临床上制定NTM肺病的抗感染方案仍需依赖药敏试验，故在明确NTM菌种后应尽早完善药敏试验。
2、NTM病的治疗常需要多药联合长期用药，部分药物毒副反应大，用药过程中应注意个体化原则，权衡利弊，根据患者具体情况制定安全、有效、合适、经济的治疗方案，定期门诊随访，动态评估病情变化，及时处理药物不良反应与调整治疗方案，提高患者依从性与NTM病治疗疗效。
3、对于合并有NTM病危险因素，胸部影像学检查以多发结节、斑片条索状影、实变影或支气管扩张为主要表现，临床上怀疑结核病且抗结核治疗无效的患者，需高度警惕罹患NTM肺病可能，早期行mNGS等分子检测技术可协助快速诊断，完善药敏试验有助于指导NTM肺病的治疗，用药过程中注意药物不良反应及个体化原则。
专家介绍
李鸿茹
福州大学附属省立医院主任医师，医学博士；福建医科大学教授、福州大学附属省立医院教授，博士生导师；福建医科大学呼吸内科整合医学负责人，福建省呼吸病学分会青委会副主任委员，中国医药教育协会肺癌专委会青年委员，中国肺癌防治联盟肺癌免疫治疗委员会委员，中国医药教育协会慢性气道疾病专委会青年委员，中国健康促进基金会呼吸病学专家委员会常务委员，福建省抗癌协会肺癌专委会青年委员，福建省海峡肿瘤防治科技交流协会肿瘤临床研究协作分会理事。主持或参研国家级课题10项，省厅级课题16项，发表SCI论文20余篇、获发明专利3项，获福建省科技进步三等奖2项（第一、第二完成人），医师报第一届全国“中青年呼吸学者精英榜（临床创新）”获得者，获“全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作先进个人”表彰，福建省高层次人才（C类人才），福建医科大学优秀教师。
何华强
2021届福建省立医院研究生，硕士毕业论文方向：支气管扩张合并NTM现状分析。
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完
采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry
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