慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）急性加重（AECOPD）是慢阻肺病病程中的重要事件，其诊治和预防是疾病管理的重点。优化AECOPD围出院期管理将有助于提高治疗的连续性、预防短期内急性加重事件再发、改善长期预后。近年来，国内外针对AECOPD围出院期、出院集束化管理的循证医学证据不断增加，出院后早期随访和管理的获益证据不断涌现，但尚无相关共识或指南来规范AECOPD围出院期管理与随访路径。为此，中华医学会呼吸病学分会、中华预防医学会呼吸病预防与控制专业委员会、中国医师协会呼吸医师分会、中国健康促进与教育协会县域呼吸专业委员会等共同发起，中日友好医院杨汀教授、复旦大学附属中山医院张静教授和中南大学湘雅二医院陈燕教授牵头制定了国内外首个《慢性阻塞性肺疾病急性加重围出院期管理与随访指南（2024年版）》（下文称《指南》），该指南于2024年11月在《中华结核和呼吸杂志》正式发布，为规范AECOPD患者围出院期管理和随访路径提供了重要指导。
《指南》的核心要点
一、AECOPD的诊断、评估和住院期间治疗
推荐意见：
1. 对于疑诊AECOPD的患者应进行严重程度评估和鉴别诊断（证据等级A，强推荐）。
2. 识别重度AECOPD及紧急转诊指征，尽早开始治疗（证据等级D，强推荐）。
3. 推荐将短效吸入性β2受体激动剂（加或不加用短效抗胆碱能药物）作为AECOPD患者的初始支气管舒张剂治疗（证据等级C，弱推荐）。
4. 必要时加用糖皮质激素和（或）抗菌药物可缩短康复时间，降低早期复发和治疗失败的风险（证据等级A，强推荐）。
5. 无创机械通气应作为无绝对禁忌证的慢阻肺病急性呼吸衰竭患者的首选通气方式（证据等级A，强推荐）。
6. 病情好转后及时调整药物治疗及机械通气策略（证据等级A，强推荐）。
二、AECOPD的出院管理
推荐意见：
1. 推荐使用出院集束化管理清单落实出院管理核心措施，主要内容包括药物治疗、戒烟、吸入器技术评估、呼吸康复、随访策略等（证据等级A，强推荐）。
2. 推荐医生和患者共同制定出院后行动计划表，内容包括慢阻肺病症状控制和监测指标、治疗方案的合理应用、识别急性发作和处理等，以达成患者出院后的自我康复及管理目标（证据等级B，强推荐）。
（一）AECOPD出院前评估及准备
结合我国慢阻肺病患者的发病特点，建议医护团队：（1）在患者达到出院标准时，参照出院集束化管理清单进行出院准备并核查事项完成度；（2）与患者一起制定慢阻肺病患者自我管理行动计划表，并通过患者教育、定期随访等方式提高患者使用度和依从性。
（二）AECOPD出院管理方案制定
1. 药物治疗：吸入与其他给药途径相比，药物不良反应发生率低，适合患者长期管理，AECOPD出院时应积极评估既往治疗情况并及时启用吸入治疗。
2. 非药物治疗：慢阻肺病常见的非药物治疗包括戒烟、吸氧、呼吸支持、呼吸康复、疫苗接种、营养心理支持、合并症监测等。
（三）医患共同制定居家慢阻肺病管理书面行动计划
（四）患者自我管理和宣教
三、AECOPD出院后的随访及药物治疗管理
推荐意见：
1. 出院后2~4周的早期随访能降低短期内急性加重发生率和再入院风险（证据等级B，强推荐）。
2. 随访中的 AECOPD 患者再次出现急性加重或呼吸困难，可参照相应路径调整治疗策略（证据等级B，强推荐）。
3. 随访时如发现吸入性药物疗效欠佳时，应依照吸入器个性化选择路径更换吸入性装置或药物（证据等级B，强推荐）。
随访包括早期随访（出院后2~4周）和后期持续随访，AECOPD患者出院后早期随访有益于出院后稳定期的过渡，能降低短时间内急性加重再入院的风险。后期持续随访应在早期随访基础上按需评估，至少3个月要再随访1次。病情稳定的慢阻肺病患者，完成围出院期12周随访后，每半年进行一次门诊随访。
在出院后随访中，如患者再次出现急性加重或呼吸困难未得到有效控制，可参照相应路径调整。
四、AECOPD患者围出院期非药物治疗管理
推荐意见：
1. 推荐出院后AECOPD患者行呼吸康复治疗以改善症状并减少急性加重风险（证据等级A，强推荐）。
2. 推荐对出院后 AECOPD 患者进行氧疗及家庭无创通气指征动态评估，必要时及时启动相应治疗以改善预后（证据等级A，强推荐）。
3.对围出院期AECOPD患者进行长期营养风险筛查并给予合理化营养干预（证据等级B，强推荐）。
4. 对出院后 AECOPD 患者进行持续合并症监测及干预指导（证据等级B，强推荐）。
5. 应重视终末期慢阻肺病患者身体和心理症状的识别，为患者提供针对性的身体照护及精神心理照护（证据等级C，弱推荐）。
五、AECOPD出院后的分级诊疗体系
推荐意见：
1.各医疗机构应明确职责分工，对于AECOPD患者进行从医院到社区到居家的连续化照护，适时启动双向转诊以合理分配医疗资源，加快促进区域协同诊疗一体化进程（证据等级D，强推荐）。
2.全科医生和呼吸专科医生应加强沟通，提高对AECOPD患者的协同管理有效性（证据等级D，强推荐）
小结
慢阻肺病急性加重期和围出院期的管理目标、处理流程和要点如下：
展望
AECOPD的诊断与治疗复杂，对疾病近期及远期预后均有较大影响，是慢阻肺病管理的“阿喀琉斯之踵”。从出院准备至出院后3个月内的围出院期是桥接AECOPD患者急性期至稳定期的重要阶段，也是重整患者长期治疗方案的关键窗口期，避免再发急性加重事件是改善患者预后的关键。《慢性阻塞性肺疾病急性加重围出院期管理与随访指南（2024年版）》的发布，标志着我国在慢阻肺病规范化诊疗方面迈出了重要一步。通过《指南》的发布和推广，规范AECOPD患者围出院期管理和随访路径，将有效提升我国慢阻肺病诊治的整体水平，进一步降低疾病负担。
专家介绍
杨汀
教授，国家呼吸医学中心 中日友好医院呼吸与危重症医学科副主任，主任医师，博士生导师，兼任中华预防医学会呼吸病预防与控制专业委员会主任委员等多项学术兼职。长期从事环境健康、慢性气道疾病的预防、诊治、管理、康复临床基础研究及慢性呼吸疾病国家卫生政策制定等工作。主持“癌症、心脑血管、呼吸和代谢性疾病防治研究”国家科技重大专项、“十三五”科技部重点研发计划课题、大气重污染成因与治理攻关专项、中国医学科学院医学与健康科技创新工程、国自然面上项目、国自然重大研究计划培育项目等，以第一作者/通讯作者(含共同)在Lancet、Am J Resp Crit Car Med、Eur Resp J、CHEST、Thorax、Environ Int 等杂志发表SCI论著80余篇，获批专利、软件著作权十余项，主编专著9部，获“抗击新冠肺炎疫情全国三八红旗手”、“全国创新争先奖牌”称号。
张静
主任医师、教授、博士生导师；上海市中山医院呼吸与危重症医学科副主任/慢性气道疾病亚专科主任；中华医学会呼吸病学分会 青年学组副组长、慢阻肺学组组员；中国医师协会呼吸分会 感染项目工作组成员兼秘书；中国抗癌协会肿瘤呼吸病学专业委员会常务委员；上海市医学会呼吸分会委员兼秘书长、慢阻肺学组副组长；上海市医学会感染与化疗分会委员；全球华人临床微生物暨感染学会(GCACMID)青年委员；主攻方向：慢阻肺和肺部感染的临床诊治及研究。
陈燕
主任医师，教授，博士生导师，中国优秀中青年呼吸医师奖获得者（2016），中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科科室副主任，慢阻肺亚专科主任；中华医学会呼吸分会第九届、第十届青年委员和慢阻肺学组委员；中华医学会临床流行病学和循证医学分会第六届青年委员和循证医学学组副组长；中国康复医学会呼吸康复专业委员会呼吸慢病康复学组副组长；主持国家自然科学基金面上项目4项，发表相关论文100余篇，其中第一或通讯作者SCI收录50余篇，作为项目负责人获湖南省科技进步奖二等奖和湖南医学科技奖三等奖各一项；《Inflammation and cell signaling》副主编；《结核与肺部杂志》第二届编辑委员会副主编。主要研究方向：慢性气道疾病、感染、循证医学。
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完
责编：Jerry
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