引言
糖尿病患者免疫功能大多较为低下，尤其是血糖控制不佳者，更容易引起多部位感染。本病例详细描述了一位2型糖尿病血糖控制不佳患者在感染高毒力肺炎克雷伯菌（hypervirulent klebsiella pneumoniae, hvkp）后的诊治过程，治疗过程中患者还出现颈深部脓肿……整个过程旨在探讨hvkp在糖尿病患者中的感染特点及其临床诊治策略。
牙痛、胸痛、发热，两肺多发斑片、结节状高密度影，血糖指标过高……初步诊断：糖尿病血糖控制不佳，肺部感染，肿瘤性疾病待排
患者是一名68岁的男性，因“牙痛及胸痛1周，发热2天”就诊，既往体健，无传染病和遗传病史。
自诉1周前在家中出现牙痛，左侧下磨牙肿痛，伴左侧下颌部肿胀，伴胸痛不适，伴胸闷，伴阵发性咳嗽，少许黄脓痰，纳差，至私人口腔诊所就诊，予头孢类抗生素输液治疗2天及口服消炎药后牙痛稍好转，但左侧下颌部肿胀及胸痛仍明显，且伴口干不适，自测血糖21mmol/L。遂至内分泌科就诊。
测体温37.9℃，胸部CT示（图1）：两肺多发斑片状、结节状高密度影，考虑感染性病变，肿瘤性病待排。诊断：1.糖尿病血糖控制不佳，酮症酸中毒，糖尿病周围神经损害；2.左侧颈淋巴结炎；3.肺部感染。予胰岛素泵控制血糖、补液、补钠对症，为求进一步诊治收入呼吸科。
患者转入呼吸科查体示：左侧下颌部团块，质硬，约鸽蛋大小，边界不清，活动度差，无压痛，局部皮肤稍红，无破溃，呼吸稍急促，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿罗音。胸部CT示：两肺多发斑片状、结节状高密度影，两侧胸腔少量积液，气管内斑片影，考虑分泌物。查血常规示：中性粒细胞计数(NEUT) 16.1*10^9/L，白细胞计数19.6*10^9/L。C反应蛋白（CRP）190.2mg/L。结合患者血糖结果、胸部CT和血常规，初步诊断患者为2型糖尿病伴血糖控制不佳，考虑感染性病变，予抗感染及降糖等对症治疗。
急性起病，两肺斑片、结节影：感染性疾病or肿瘤？抽丝剥茧，一查究竟
感染性疾病
细菌感染
在细菌感染中，如肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌引起的肺炎，两肺的斑片状和结节状高密度影通常表现为肺实质内的不规则实变。这些区域可能伴随支气管充气征，即在实变影中可见到充气的支气管分支。结节状影可能伴有空气支气管征，表现为肺实质内的结节中有空气充填的支气管。细菌感染的影像学特征还包括胸腔积液和肺脓肿形成等。
病毒感染
病毒感染，如流感病毒引起的肺炎，通常在CT上呈现为双侧、对称的磨玻璃影。这些磨玻璃影可能融合成片状，形成斑片状影。结节状高密度影在病毒性肺炎中较少见，但如果存在，通常边缘模糊，大小不一。病毒性肺炎的影像学特征还包括支气管血管束增粗和肺泡间隔增厚。
真菌感染
真菌感染，如侵袭性肺曲霉病，常见于免疫抑制患者。CT上表现为两肺的斑片状和结节状高密度影，结节可能伴有“晕征”，即结节周围环绕着环形的磨玻璃影。此外，曲霉球可能在空洞内形成，表现为带有空气新月征的结节。念珠菌感染则可能表现为多发性小结节，伴有树芽征。
肺结核
肺结核的影像学表现多样，但通常在上肺野出现斑片状和结节状高密度影。结核结节通常边缘清楚，可融合成片状实变。活动性肺结核可能伴有空洞形成，表现为薄壁或厚壁的空洞，内部可能有干酪性物质。此外，结核感染还可能引起淋巴结肿大和胸腔积液。
肿瘤
原发性肺癌
原发性肺癌在影像学上可能表现为孤立的结节或肿块，边缘可能不规则，伴有分叶和毛刺征。腺癌可能表现为肺外围的磨玻璃结节，而鳞状细胞癌则可能引起支气管壁的增厚和狭窄。小细胞肺癌通常表现为肺门旁的肿块，伴有广泛的肺实质侵犯和淋巴结转移。
转移性肺癌
转移性肺癌在CT上通常表现为多发性、大小相对一致的圆形或椭圆形结节，这些结节广泛分布于双肺。结节的边缘通常清晰，可能伴有钙化。转移性肺癌较少引起空洞，除非原发肿瘤具有侵袭性或坏死倾向。此外，转移性肺癌可能伴有胸膜结节和胸腔积液。
该患者为老年男性，社区起病，以牙痛和胸闷、胸痛为主要症状，伴阵发性咳嗽，少许黄脓痰，纳差。血常规、CRP等感染性或炎症指标均远超出正常范围，且胸部CT检查发现两肺斑片、结节影，故排除肿瘤，考虑诊断为：1.糖尿病血糖控制不佳、酮症酸中毒、糖尿病周围神经损害；2.左侧颈淋巴结炎；3.肺部感染。予以[头孢哌酮钠舒巴坦钠+多西环素+替考拉宁]联合广谱经验性抗感染治疗，并采取降糖、补充白蛋白等对症治疗。
完善检查后调整治疗策略，患者临床症状有所好转，带药出院
入院后完善相关检查，五官CT示（图2）左侧颌下腺肿大，伴周围多发低密度灶及轻度肿大淋巴结，左侧鼻咽壁偏厚，诊断为：颈深部脓肿，于口腔科进行脓液引流和穿刺抽吸并送培养。结合痰液、灌洗液、血液、脓肿穿刺液病原学检查结果，确定感染类型为：肺炎克雷伯菌感染，且检出较高比例高毒力肺炎克雷伯菌和少量金黄色葡萄球菌。考虑肺炎克雷伯菌对替考拉宁和多西环素的耐药率较高，遂调整抗生素治疗方案，停用[替考拉宁+多西环素]，加用[依替米星]静脉滴注联合[头孢哌酮钠舒巴坦钠]抗感染和[甲泼尼龙琥珀酸钠]静脉滴注抗炎治疗。出院带药予口服[头孢克肟]和[莫西沙星]维持治疗。
患者无诉不适入院复查：两肺多发结节，部分空洞形成。更换抗感染治疗方案，患者好转后带药出院
2024年2月7日，门诊随访，患者无诉不适再次入院。复查显示患者CRP 57.9mg/L，仍高于正常水平，胸部CT示（图3）肺部多发结节，有部分空洞形成，考虑感染性病变，予以[哌拉西林钠他唑巴坦钠]联合[莫西沙星]抗感染治疗，化痰、降糖、补液等对症治疗，但治疗效果欠佳。考虑到mNGS检测出少量金黄色葡萄球菌，而葡萄球菌属细菌可在喹诺酮类药物延长治疗期间发展为耐药，故停用[莫西沙星]，加用[替考拉宁]。患者出院后使用[头孢克肟]和[左氧氟沙星]维持治疗。
患者因“牙痛及胸痛1周，发热2天”入院，根据病程发展逐步调整抗生素治疗方案……回顾病例，总结经验
病例回顾
第一阶段 诊断为肺部感染后的初始治疗：患者为老年男性，既往体健，因牙痛及胸痛1周，发热2天入院，血糖结果显示为糖尿病患者，血常规、CRP及胸部CT结果显示肺部感染，予以[头孢哌酮钠舒巴坦钠+多西环素+替考拉宁]抗感染治疗。
第二阶段 确认为hvkp感染时调整抗生素使用：mNGS检出较高比例高毒力肺炎克雷伯菌，考虑病原菌耐药率，遂调整抗生素治疗方案，停用[替考拉宁+多西环素]，改用[依替米星+头孢哌酮钠舒巴坦钠+甲泼尼龙琥珀酸钠]抗感染、抗炎治疗。
第三阶段 复查时发现疾病进展后调整治疗：患者复查时显示CRP异常增高，胸部多发结节且有部分空洞形成，先后采用[哌拉西林钠他唑巴坦钠]、[莫西沙星]和[替考拉宁]抗感染，治疗后患者CRP水平下降，出院后使用[头孢克肟]和[左氧氟沙星]维持治疗。
经验总结
病原菌早期识别的重要性：本病例的治疗过程体现了免疫功能低下的患者hvkp感染的临床治疗挑战。早期识别hvkp是有效进行抗感染治疗的基础[1,2]。初始治疗时采用头孢类药物治疗但症状未得到控制，可能与hvKP对头孢类药物的耐药相关[3]，故在明确病原菌后应及时调整用药。
关键指标的动态监测：CRP等炎症指标的动态监测对于评估治疗效果和调整治疗方案至关重要。在本病例治疗过程中我们注意到，即使在初期治疗后病情有所改善，也必须密切监测患者的临床表现和实验室指标，以便及时发现感染控制不佳的迹象。
多学科协作优势：在面对复杂感染时，应结合影像学、病原学、临床症状等多方面信息，制定个体化治疗方案。对于hvkp感染，特别是存在基础疾病的老年患者，及时的感染控制和合理的抗生素管理是改善预后的关键。
医护人员加强疾病认知：针对此类病例，建议临床医生加强对hvkp感染的认识，及时进行病原学检测，并根据药敏结果调整抗生素治疗。对于以本病例为代表的免疫功能低下患者因细菌感染产生的颈深部脓肿[4]，还需关注局部感染的引流和全身炎症反应的控制，必要时使用激素短程治疗[5]，避免出现Lemierre综合征等并发症[6,7]。
专家简介
戴新建
主任医师，温州市中心医院呼吸与危重症医学科、肺癌诊疗中心主任；浙江省医学会呼吸病学分会委员、呼吸危重症学组成员；浙江省医师协会呼吸医师分会委员；浙江省预防医学会呼吸病预防与控制专委会委员；浙江省康复医学会呼吸治疗康复专委会委员；温州市多个协会及委员会任副主任委员及常务理事。
陈新新
温州市中心医院 呼吸与危重症医学科主治医师。
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完
责编：Jerry
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