一、病史简介
女，70岁，上海人，2024-09-20入复旦大学附属中山医院感染病科。
主诉：右上肺术后1年余，发现肺部新增病灶2月。
现病史：
既往史：2023-06-07行右上肺MT切除术。高血压病史27年，长期口服氨氯地平、比索洛尔，血压控制良好。
二、入院检查（2024-09-20）
体格检查：
T 37.3℃，P 81次/分，R 20次/分，BP 140/64mmHg
实验室检查：
血常规：WBC 6.43×10^9/L，N 71.5%，Hb 116g/L，Plt 234×10^9/L。
辅助检查：
2024-09-20 心电图：窦性心律，ST段改变（ST段在V4-V6导联呈水平型压低0.5mm）。
三、临床分析
病史特点：老年女性，慢性病程，右上肺癌术后，未行化疗、靶向及免疫治疗，随访发现肺部新增病灶，血白细胞、炎症标志物不高，支气管镜检查无特殊发现，先后多西环素、左氧氟沙星抗感染无效，肺部病灶进行性增多。鉴别诊断需考虑以下疾病：
1、特殊病原体感染：患者双肺多发结节、斑片影，以肺外带、支气管周围分布为主，T-SPOT阳性，常规抗细菌治疗无效，需考虑曲霉、隐球菌、分枝杆菌等感染可能，但患者无接触史，GM试验、隐球菌荚膜抗原阴性，气管镜及痰病原学阴性，可重复气管镜或经皮肺穿刺病原学检查以明确。
2、结缔组织病肺受累：胸部CT影像可有上述表现，但患者无发热、咯血、皮疹、肌痛肌无力等风湿病相关症状，自身抗体、肌酸激酶均正常，必要时随访重复上述检查。
3、隐源性机化性肺炎：慢性病程，胸部CT两下肺结片状实变影，外周分布，随访中病灶部分吸收、部分新增，总体逐渐进展，气管镜检查未提示明确病因，经验性抗感染治疗无效，应考虑该诊断可能，但机化性肺炎为排除性诊断，确诊需病理支持，可再次尝试肺活检以明确。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2024-09-20 行CT引导下右下肺病灶穿刺。肺组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，湿片找真菌阴性，XpertTB阴性。
2024-09-21 肺穿刺组织mNGS：阴性。肺组织病理：肺泡间隔明显增宽，胶原纤维组织增生，纤维母细胞灶形成，间质较多淋巴细胞浸润，符合慢性炎症伴机化性肺炎改变。予甲泼尼龙30mg qd ivgtt×4d，异烟肼0.3g qd po预防性抗结核。
2024-09-24 出院，继续甲泼尼龙28mg qd po，每周减量4mg；继续异烟肼0.3g qd po预防性抗结核。
出院后随访：
2024-10-04 肺组织细菌、真菌培养回报阴性。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断
1、隐源性机化性肺炎
2、右上肺腺癌术后
3、潜伏结核
诊断依据
患者老年女性，慢性病程，右上肺癌术后随访发现肺部新增病灶，血白细胞、炎症标志物不高，自身抗体阴性，胸部CT示两肺结片灶，病灶逐渐增多，经验性抗感染治疗无效，气管镜、CT引导肺穿刺病原学培养、mNGS均阴性，肺组织病理示纤维组织增生、纤维母细胞灶形成，符合机化性肺炎改变，糖皮质激素治疗后病灶明显吸收，故隐源性机化性肺炎诊断成立。
六、经验与体会
机化性肺炎根据病因不同，可分为无明确诱因的隐源性机化性肺炎（COP）及继发于结缔组织病、药物、放疗、肿瘤、间质性肺病等原因的继发性机化性肺炎（SOP）。COP属于排除性诊断，需积极排查引起机化性肺炎的其他病因，以发现并治疗潜在的原发疾病。而有些原发疾病初期临床表现不典型，应密切随访病情变化，在治疗效果不佳或有新发临床表现时重新评估。本例患者病理诊断明确，经气管镜及CT引导肺穿刺检查均未发现感染、肿瘤等依据，糖皮质激素治疗效果明显，故COP诊断成立。
本例患者主要表现为双肺结片影，随访过程中部分病灶吸收、部分新增，似呈一定的游走性，总体逐渐进展，病程趋慢性，无明显不适症状，血白细胞、炎症指标无明显升高，经验性抗感染治疗无效，应高度怀疑非感染性肺炎，其中包括机化性肺炎、结缔组织病肺受累、肺淋巴瘤等，但诊断依赖组织病理检查，有时甚至需多次重复活检。该患者诊断关键在于病理，第1次气管镜TBLB未明确诊断，不除外未取到病灶或组织量较少的原因，而CT引导肺穿刺可以获取更多组织，该患者最终经第2次肺活检，即CT引导下肺穿刺活检明确诊断。
机化性肺炎临床表现无特异性，胸部影像以双侧不对称性多灶性实变为典型特征，外周分布，病灶呈游走性，若影像表现为单发结节或团块、弥漫性多发结节、反晕轮征、条索及网格样病灶等不常见表现时诊断较为困难，需要通过详细采集病史、重复辅助检查、密切临床随访与有类似表现的疾病鉴别，在排除其他可能病因后作出诊断。本例患者肺部病灶包括典型及非典型表现，除斑片状实变病灶外，亦可见多发胸膜下结节病灶，经激素治疗后病灶均明显吸收，考虑均为机化性肺炎累及，如治疗反应不同，必要时应重新评估病灶性质。
糖皮质激素是机化性肺炎治疗的首选方案，常规起始剂量为每日0.5-1mg/kg，最佳疗程尚不明确，根据疗效逐渐减量，一般在6-12个月内逐渐减停。复发较常见，可恢复至停药前有效剂量或考虑增加剂量，如激素治疗效果不佳，可考虑免疫抑制剂治疗。
作者：武渊 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏
本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」
原链接戳：探案丨隐藏在肺部阴影后的元凶
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完
责编：Jerry
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