论著｜基于“MLT”原则采用扩张皮瓣整复面颈部瘢痕的方法与临床效果

文摘科学 2024-07-16 17:57 北京

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基于“MLT”原则采用扩张皮瓣整复面颈部瘢痕的方法与临床效果

陶明秋黄覛韬梁鹏飞张明华张丕红何志友曾纪章周捷崔旭郭乐周思拓杨燕谢庭鸿黄晓元

作者单位：中南大学湘雅医院烧伤整形科，长沙 410008

引用本文：陶明秋, 黄覛韬, 梁鹏飞, 等. 基于“MLT”原则采用扩张皮瓣整复面颈部瘢痕的方法与临床效果[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2024, 40(7): 1-8. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20231215-00244.

摘要

目的探讨基于“MLT”原则采用扩张皮瓣整复面颈部瘢痕的方法与临床效果。

方法该研究为回顾性观察性研究。2019年1月—2022年5月，中南大学湘雅医院收治74例符合入选标准的烧创伤后面颈部瘢痕患者，其中男38例、女36例，年龄5~58岁，单纯面部受累者24例、单纯颈部受累者24例、面部和颈部均受累者26例，瘢痕面积12~145 cm²。遵循“MLT”［色泽、质地与面部相似；皮瓣面积足够大以修复整个缺损；皮肤组织足够薄，能传递表情，以利于面部形态和五官的塑形］原则，Ⅰ期行皮肤软组织扩张器（以下简称扩张器）置入术，Ⅱ期行扩张器取出+瘢痕切除+皮瓣移植术修复继发创面，皮瓣供区创面直接缝合。观察并记录扩张器扩张倍数、扩张周期，皮肤软组织扩张术并发症发生情况，以及采用的皮瓣类型、Ⅱ期术后皮瓣成活情况。Ⅱ期术后随访评估患者面颈部远期整复效果和皮瓣供区恢复情况。

结果 135个扩张器扩张倍数为1.36~3.00倍，扩张周期为6~14个月。行皮肤软组织扩张术期间，8例患者出现扩张器置入后伤口愈合不良、7例患者出现扩张器破裂、5例患者出现扩张器置入后伤口感染、3例患者出现扩张器外露、2例患者出现注射壶注水困难、1例患者出现注射壶漏水。8例患者采用颈横动脉与旋肩胛动脉双血供肩背部扩张皮瓣，11例患者采用颈横动脉前穿支扩张皮瓣，12例患者采用胸廓内动脉穿支扩张皮瓣，16例患者采用上胸部及颈部串联扩张皮瓣，5例患者采用胸背动脉穿支扩张皮瓣，22例患者采用邻近旋转推进扩张皮瓣。Ⅱ期术后，71例患者皮瓣完全成活；1例患者皮瓣出现血运障碍，经高压氧治疗后成活；2例患者皮瓣末端出现坏死，经换药后愈合。术后对42例患者随访3~24个月，皮瓣颜色、质地、厚度均佳，与受区周围正常组织相近，面颈部外形及功能明显改善，皮瓣供、受区创面位置隐蔽且瘢痕形成较轻。

结论整复面颈部瘢痕时，遵循“MLT”原则，在术前精心设计扩张皮瓣，Ⅱ期手术时重建亚单位内局部美学特征，术后积极采取规范的抗瘢痕治疗措施，整复后可使皮瓣颜色、质地、厚度与面颈部正常皮肤接近，面颈部外形及功能改善明显，遗留线性瘢痕较轻，有利于提升手术质量。

关键词：瘢痕；外科皮瓣；烧伤；面部；颈；扩张术；创面修复

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面颈部处于暴露状态，易受到各种烧伤侵害，研究显示约50%的烧伤涉及面颈部^［1］。该部位烧伤后形成瘢痕挛缩容易导致功能障碍，如小口畸形、颌颈角消失、颈部活动受限等；同时，其外观形态的破坏给患者造成极大心理负担。目前面颈部瘢痕可行的手术整复方式有游离皮片移植、皮瓣移植以及皮肤软组织扩张技术等。皮片移植术后受区颜色、质地欠佳，还可能继发瘢痕挛缩，目前较少应用于面颈部瘢痕整复。局部皮瓣仅对小面积的病损有较好的修复效果^［2］；游离皮瓣可用于覆盖大范围、深度组织缺损，但也存在颜色、质地、厚度与受区正常皮肤不匹配，移植后皮瓣臃肿，供区损伤较大等问题^［3］。扩张皮瓣在面颈部瘢痕的整复中则有更大的优势^［4-6］，它具有与受区正常皮肤更加匹配的色泽、质地、结构且更薄，最符合面颈部重建“MLT”［色泽、质地与面部相似（matched color and texture）；皮瓣面积足够大以修复整个缺损（large enough to cover the defect）；皮肤组织足够薄（thin enough），能传递表情，以利于面部形态和五官的塑形］原则^［7］，同时可以减少供区缺损。本研究团队基于“MLT”原则进行精心的术前设计，采用扩张皮瓣整复面颈部瘢痕，达到预期效果。

1 对象与方法

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则，仅对病例资料进行回顾性分析，不泄露患者的隐私。本研究经中南大学湘雅医院伦理委员会批准，伦理批件号：202109978。

1.1 入选标准

纳入标准：确诊为面颈部瘢痕，接受扩张皮瓣手术治疗者。排除标准：病历资料不全者。

1.2 临床资料

2019年1月—2022年5月，中南大学湘雅医院收治74例符合入选标准的烧创伤后面颈部瘢痕患者，其中男38例、女36例，年龄5~58岁，瘢痕病程2个月~55年。原发致伤原因中热液烧伤34例、火焰烧伤33例、化学烧伤3例、交通伤2例、电烧伤1例、黑痣切除皮片移植术后1例。单纯面部受累者24例，单纯颈部受累者24例，面部和颈部均受累者26例。瘢痕面积12~145 cm²。所有患者均存在面部和/或颈部瘢痕挛缩，并有不同程度的亚单位美学特征和/或局部功能受影响，如下睑外翻、小口畸形、下唇外翻、下颌缘轮廓线或颌颈角消失、颈部活动功能受限等。

1.3 治疗方法

1.3.1 基于“MLT”原则的皮瓣设计

为使形成的扩张皮瓣与面颈部正常皮肤色泽、质地接近，若瘢痕区域附近有足量的正常皮肤组织，则皮肤软组织扩张器（以下简称扩张器）的置入部位优选邻近瘢痕的局部，形成局部扩张皮瓣。如颈部有足量的正常皮肤组织，则使用颈部局部扩张皮瓣整复面部瘢痕。对于颈部严重瘢痕且伴有挛缩的患者，优选邻位的肩胸部穿支扩张皮瓣，包括颈横动脉前穿支扩张皮瓣、胸背动脉穿支扩张皮瓣和胸廓内动脉穿支扩张皮瓣。局部和邻位可利用皮肤组织不足或扩张后不足者，可选上胸部及颈部串联扩张皮瓣、颈横动脉与旋肩胛动脉双血供肩背部扩张皮瓣^［8］等，或多个部位、多种皮瓣联合扩张修复^［9-10］。为使皮瓣面积足够大，可以修复整个缺损，且考虑到颈部组织薄，瘢痕易导致组织挛缩，瘢痕松解后组织缺损一般大于预估创面面积，因此应超量扩张，预计扩张皮瓣面积应达到预估创面面积的120%。

1.3.2 基于“MLT”原则的切口设计

（1）隐藏切口线。皮瓣转移后切口线尽量位于面颈部的自然轮廓线、皮纹、颈后、耳前、耳后、颏下区等隐蔽部位。若无法将切口放置在美学亚单位边界处，那么切口应该与皮肤张力松弛线平行^［11］。（2）避免垂直方向直线切口。将颈部垂直方向的手术切口常规设计成锯齿状或鱼尾状，以避免直线切口术后挛缩。

1.3.3 Ⅰ期扩张器置入术

根据瘢痕切除后缺损面积、部位和形状来确定扩张器的容量、形状、置入部位、置入方向。在供区设计扩张器置入范围、注射阀门位置以及手术切口，于头、面、颈、肩、胸部等处埋置扩张器，同时预先设计好扩张后皮瓣转移方向和角度。对每例患者埋置1~4个额定容量为100~500 mL的长方形或类圆形扩张器，共135个，其中头部8个、面部22个、颈部65个、肩背部16个、胸部24个。切开皮肤达深筋膜下，在此层次锐性和钝性相结合分离腔隙致较扩张囊周边范围大1~2 cm，对创面基底部和皮瓣彻底止血，边缘留置引流管，确定扩张器无渗漏后展平置入扩张器，以防后期折角导致皮肤坏死至扩张器外露，并埋藏注水阀门于皮下。缝合时采用三层缝合法：在创口内距创缘约0.5 cm处将皮瓣与基底创面间断缝合^［12］，且缝合后不留缝隙，再予以皮下组织、皮肤分层缝合。术后适当加压包扎，一般于术后3 d左右拔除引流管。待切口完全愈合后开始注射生理盐水，每次注射间隔1周，每次注水量为扩张器额定容量的10%~20%。扩张过程中遵循“MLT”原则，估计扩张组织达到预定量后，停止注水并维持扩张4~6周，保证扩张皮瓣稳定，预防扩张皮瓣回缩。

1.3.4 Ⅱ期扩张器取出+瘢痕切除+皮瓣移植术

术前沿Ⅰ期扩张器置入术后瘢痕设计皮瓣转移的切口线，切开皮肤皮下组织达扩张器表面，取出扩张器后，松解明显挛缩的纤维囊，使扩张皮瓣充分舒展并试转移至瘢痕区域。确定拟切除瘢痕范围，将拟切除瘢痕范围以亚甲蓝标记后，逐步切除瘢痕，适当锐性分离松解粘连瘢痕，对继发创面彻底止血，将皮瓣转移至预定范围。以可吸收线缝合皮下组织，间断缝合创缘，并于创缘留置1根负压引流管。同时于皮瓣供区创面下放置1根引流管后直接拉拢分层缝合封闭。

1.3.5 重建局部美学特征

术中切除瘢痕后，基于美学标准，重建亚单位内局部美学特征。若伴有下睑外翻，则充分松解下睑旁瘢痕，行睑外翻矫正术。若伴有下唇外翻，则术中设计新的下唇缘，重构出下唇形态并行颏唇沟再造。若伴有小口畸形，则采用Y-V黏膜瓣行小口开大术。若伴有颌颈角消失，则行颌颈角形成术^［13］：对下颌和颏部发育不良或颏下软组织缺乏者可应用颈阔肌及软组织瓣充填隆高下颌颏部^［14］；采用铆钉缝合皮瓣内侧面于下颌骨骨膜；皮瓣外侧予以持续负压吸引（20~30 kPa）塑形，以获得稳定的颏颈部美学形态。

1.3.6 Ⅱ期术后减轻手术切口瘢痕增生

术后针对皮瓣供、受区创面瘢痕进行硅凝胶制剂、强脉冲光及二氧化碳点阵激光序贯治疗。术后创面基本愈合即可开始使用硅凝胶制剂以及激光治疗预防线性瘢痕。早期使用强脉冲光，每3周1次，持续6个月。术后1年再行二氧化碳点阵激光减轻陈旧性瘢痕。

1.4 观察指标

观察并记录扩张器扩张倍数、扩张周期，皮肤软组织扩张术（以下简称扩张术）并发症发生情况，以及采用的皮瓣类型、Ⅱ期术后皮瓣成活情况。Ⅱ期术后至少随访3个月评估患者面颈部远期整复效果和皮瓣供、受区恢复情况。

2 结果

2.1 一般结果

本组135个扩张器扩张倍数为1.36~3.00倍，扩张周期为6~14个月。行扩张术期间，8例患者出现扩张器置入后伤口愈合不良、7例患者出现扩张器破裂、5例患者出现扩张器置入后伤口感染、3例患者出现扩张器外露、2例患者出现注射壶注水困难、1例患者出现注射壶漏水。8例患者采用颈横动脉与旋肩胛动脉双血供肩背部扩张皮瓣，11例患者采用颈横动脉前穿支扩张皮瓣，12例患者采用胸廓内动脉穿支扩张皮瓣，16例患者采用上胸部及颈部串联扩张皮瓣，5例患者采用胸背动脉穿支扩张皮瓣，22例患者采用邻近旋转推进扩张皮瓣。Ⅱ期术后，71例患者皮瓣完全成活；1例患者皮瓣出现血运障碍，经高压氧治疗后成活；2例患者皮瓣末端出现坏死，经换药后愈合。术后共42例患者获得随访，随访3~24个月，皮瓣颜色、质地、厚度均佳，与受区周围正常组织相近，面颈部外形及功能明显改善，皮瓣供、受区创面位置隐蔽且瘢痕形成较轻。

例1 男，11岁，因面部瘢痕挛缩9年入院，瘢痕面积约90 cm²。入院诊断：面部瘢痕增生伴挛缩畸形、小口畸形。体格检查：双侧面颊部、额部可见火焰烧伤后萎缩性瘢痕，瘢痕部分色红、部分呈灰白色，表面平坦，可见新生血管；伴有张口受限、下颌缘轮廓线消失。入院后Ⅰ期于颈部两侧瘢痕边缘各置入1个额定容量为200 mL的长方形扩张器，均注水1年2个月，将扩张器扩张至其额定容量的3.00倍。第1次Ⅱ期手术行颈部扩张器取出+面部瘢痕切除+双侧颈部旋转推进扩张皮瓣移植+额部扩张器置入。于耳前、唇红外侧设计多个交错皮瓣，以减轻瘢痕增生。皮瓣供区创面直接缝合。同时于额部瘢痕边缘置入1个额定容量为250 mL的长方形扩张器，注水6个月，将扩张器扩张至其额定容量的2.00倍后行第2次Ⅱ期额部扩张器取出+额部瘢痕切除+头部旋转推进扩张皮瓣移植术。皮瓣供区创面直接缝合。术后皮瓣均成活，未出现扩张术并发症。随访10个月，患者面部皮瓣颜色、质地、厚度均佳，与受区周围正常组织相近，面部亚单位轮廓和上、下唇形态好，张口受限得以矫正，皮瓣供、受区创面瘢痕增生较轻。见图1。

例2 女，9岁，因头面部瘢痕挛缩畸形9年入院，瘢痕面积约130 cm²。入院诊断：头面部瘢痕增生伴挛缩畸形。体格检查：左侧头部额顶颞区火焰烧伤后瘢痕性秃发，瘢痕中心部分可见不规则色素脱失区；眉毛有瘢痕挛缩及眉毛脱失；面部瘢痕色白、平坦、色素脱失，鼻翼两侧瘢痕挛缩牵连。入院后Ⅰ期于头部右侧额顶颞区和枕部分别置入1个额定容量为200 mL的长方形扩张器和1个额定容量为200 mL的类圆形扩张器，均注水10个月，将扩张器扩张至其额定容量的2.50倍。Ⅱ期行头部扩张器取出+头面部瘢痕切除术+头部旋转推进扩张皮瓣移植术。皮瓣供区创面直接缝合。术后皮瓣均成活，未出现扩张术并发症。头部皮瓣质地、厚度均佳，与周围正常组织相近，大部分瘢痕性秃发得以改善，供、受区创面瘢痕增生较轻。由于左侧面部仍遗留瘢痕，患者1年后再次入院，Ⅰ期于左侧颈部串联置入1个额定容量为200 mL的长方形扩张器和1个额定容量为250 mL的长方形扩张器，均注水7个月，将扩张器扩张至其额定容量的3.00倍。行Ⅱ期颈部扩张器取出+面部瘢痕切除术+左侧颈部串联扩张皮瓣移植术。将扩张串联皮瓣旋转推进至面部，并设计多个交错皮瓣，手术切口位于眶下、鼻唇沟。皮瓣供区创面直接缝合。术后皮瓣均成活，未出现扩张术并发症。随访10个月，患者面部皮瓣颜色、质地、厚度均佳，与周围正常组织相近，颏部亚单位轮廓和下唇形态好，口角歪斜得以矫正，颏唇沟和下颏突起等美学特征显著改善，皮瓣供、受区创面瘢痕增生较轻。见图2。

3 讨论

面颈部瘢痕修复，一直是整形外科医师面临的一项挑战，理想的修复应达到形态和功能的统一。由于面颈部位的特殊性，美学结构在面颈部瘢痕修复中显得至关重要。Edgerton和Hansen^［15］提出供区选择上的相似替代原则，移植皮瓣的外观要最大限度接近受区周围正常组织。国内李青峰等提出大面积面部软组织缺损修复的“MLT”原则^［7］，张家平等^［16］提出“MRIS”原则，使用扩张皮瓣美学整复颏颈部瘢痕挛缩畸形。扩张皮瓣是目前临床上能满足上述要求的较好选择，该技术可产生与待修复区域颜色、质地、厚度、毛发等附属结构相近且血运良好的额外组织^［17-18］，并且扩张皮瓣多数能保存感觉神经^［19］。因此扩张皮瓣具有传统的整形外科治疗方法无法比拟的优点^［20］。

根据本组患者情况，本研究团队采用的邻近旋转推进扩张皮瓣、肩胸部穿支扩张皮瓣、上胸部及颈部串联扩张皮瓣是整复面颈部瘢痕的优选方法。选择前述方法的前提是邻近面颈部瘢痕区域的颈部及上胸部须有正常皮肤，该方法能使皮瓣的色泽、质地与待修复区达到最佳匹配，也使修复面颈部瘢痕后遗留的切口瘢痕较少，同时手术操作简单，易于临床应用，根据本研究团队经验采用该方法1次扩张后能修复一侧全面部创面。如典型病例1患者，双侧颈部扩张皮瓣基本修复除额部外的全面部瘢痕切除后创面；而典型病例2则采用左侧颈部串联扩张皮瓣，1次扩张后也取得了修复一侧全面部创面的效果，与单个扩张器扩张相比，串联扩张则能获取更多的额外皮瓣。

当颈部或颈根部不具备扩张条件，或瘢痕挛缩较重致口、鼻、眼移位明显时，则优先选择上胸部的颈横动脉前穿支扩张皮瓣或胸廓内动脉穿支扩张皮瓣^［21-22］。颈横动脉前穿支扩张皮瓣蒂部更邻近面颈部，且皮瓣蒂部血管位置较恒定，扩张后皮瓣蒂部血管肉眼可见，皮瓣成活率较高，皮瓣经扩张后更薄，色泽、质地好，能较好地重塑颈部轮廓美学特征^［23］；比较适于面中部和颌下部的大面积瘢痕，可行重复扩张^［24］或双侧扩张完全整复颌下部及颈部瘢痕。胸廓内动脉穿支扩张皮瓣较适用的修复范围为颈部两侧或颏部区域。王占统等^［25］对42例行胸廓内动脉穿支扩张皮瓣移植整复面颈部瘢痕的患者进行随访，得出皮瓣术后功能恢复良好，具有较好的美容效果。但在应用其修复面部瘢痕切除后创面时需要分期手术^［26］，总疗程长，断蒂前患者需长期保持头颈屈曲强迫体位；并且对于女性患者，皮瓣移植术后上胸部遗留线性瘢痕影响衣着^［27］，还可能引起乳头及乳房的移位及不对称^［28］。近期有学者报道以胸廓内动脉第2或第3穿支为血管蒂的皮瓣，断蒂后游离移植整复患者大面积面部瘢痕，并将该皮瓣动静脉与颞浅动静脉或面动静脉吻合，弥补了传统胸三角皮瓣旋转度小等不足，可修复更大面积的缺损^［3］。刘云菡等^［29］将扩张的胸廓内动脉穿支皮瓣与血管增压技术相结合，术前采用彩色多普勒超声血流探测仪评估胸廓内动脉穿支各项血流动力学指标，并灵活选择胸廓内动脉穿支单蒂皮瓣或联合胸外侧动脉或锁骨上动脉胸支设计双蒂皮瓣，获得了较好的效果。但该术式仍然遗留上胸部瘢痕，因此对于女性以及有其他邻近扩张皮瓣可选择的患者，不作优先考虑。

邻近面颈部瘢痕的颈部及上胸部区域无合适的皮瓣扩张时，胸背动脉穿支扩张皮瓣或颈横动脉与旋肩胛动脉双血供肩背部扩张皮瓣是合适的临床选择。胸背动脉穿支扩张皮瓣可转移修复同侧颈部及颈前区创面。颈横动脉与旋肩胛动脉双血供肩背部扩张皮瓣一般用于颈前区创面的修复，该皮瓣移植时需保留颈横动脉血管蒂，同时需游离旋肩胛血管，转移后再将皮瓣动静脉与同侧的面动静脉吻合以保证皮瓣血供。因其以肩胛区域作为皮瓣供区，后期遗留瘢痕的位置相对隐蔽，且不影响患者乳房结构及乳头的对称性^［30］，比较适合女性瘢痕挛缩患者。同时该术式中患者需变换体位，手术操作复杂、难度较大，对医师技术要求较高^［31］，临床中需严格把握该术式的适应证。

基于“MLT”原则选择和设计扩张皮瓣整复面颈部瘢痕，本研究团队的经验体会如下：（1）需重视扩张器置入前的设计，以最大限度满足皮瓣色泽、质地与周围正常皮肤组织相近的要求。临床中烧伤患者在整复面颈部瘢痕时，可选择的扩张皮瓣有限，同时由于不同的术者对术后的效果认识大相径庭，由有经验的医师组织术前讨论是达到理想修复效果的前提。其次，还需注重Ⅰ期术后对扩张器扩张量以及Ⅱ期术前皮瓣厚度的评估。实际临床操作时，本研究团队根据临床经验预估扩张器扩张量。皮瓣扩张至接近组织需要量时，再根据Ashab Yamin等^［32］提到的方法，即扩张器裸露部分组织与其基底宽度的差值应大于需要量的10%~20%，进行详细评估。针对皮瓣预期厚度的评估，本研究团队的经验是尽量达到保证皮瓣血运的最薄的皮瓣状态。为防止过度扩张引起部分皮瓣缺血坏死，应保证皮瓣各部位指压反应时间在1~2 s内为宜。临床上进行皮瓣扩张时，若其出现膨胀皮纹、明显扩张充盈的静脉，则需停止扩张一段时间，待上述症状缓解后再继续扩张，直到扩张皮瓣满足修复需要。（2）应最大限度减少扩张器置入的并发症^［33］。扩张术并发症发生率高，出现后将对整个整复过程产生负面影响^［34-35］。改进扩张器置入后切口的缝合方法，如本文提到的三层缝合法，术中减少扩张器置入切口的损伤，防止切口脂肪液化，术中注意无菌操作降低感染率等，均能有效减少扩张器外露等并发症。（3）应注意慢速扩张皮瓣，扩张周期在6个月以上，在皮瓣扩张充分后静止扩张4~6周，这样可以使皮瓣有更多的生理性增生，也可以使皮瓣获得更多的弹性，并减少皮瓣扩张过程中破溃的情况。（4）在皮瓣转移时，应根据亚单位分区原则最大限度恢复各分区的功能和形态特征，减少术后瘢痕对患者的美学形态影响，如切口线设计和术后线形瘢痕的规范抗瘢痕治疗。

综上，面颈部瘢痕整复时，遵循“MLT”原则术前精心设计扩张皮瓣，包括皮瓣类型和转移方式的选择、扩张器的容量和形状的选择、扩张量与创面面积的评估、切口线的隐藏等，Ⅱ期手术时重建亚单位内局部美学特征，术后积极采取规范的抗瘢痕治疗措施，整复后皮瓣质地、色泽、厚度与受区接近，遗留线性瘢痕较轻。

利益冲突声明

所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明

陶明秋：设计试验、实施研究、采集、分析、解释数据、撰写文章；黄覛韬、梁鹏飞：酝酿和设计试验、实施研究、修改文章、研究经费支持、对文章的知识性内容作批评性审阅；张明华、张丕红、曾纪章、周捷、黄晓元：实施研究、研究指导、对文章的知识性内容作批评性审阅；何志友、崔旭、郭乐：实施研究、采集和分析数据、研究指导；周思拓、杨燕、谢庭鸿：实施研究、采集数据

参考文献略

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中华烧伤与创面修复杂志

《中华烧伤与创面修复杂志(原中华烧伤杂志）》是由中国科学技术协会主管、中华医学会主办的全国烧伤学术界权威刊物，重点报道内容烧（创）伤领域相关的基础与临床研究，被国内外重要检索机构收录。