论著 · 毁损性创面｜携带神经的腓动脉穿支皮瓣修复腕部电烧伤后期神经缺损的临床效果
文摘
科学
2024-09-03 19:10
北京
携带神经的腓动脉穿支皮瓣修复腕部电烧伤后期神经缺损的临床效果
作者单位：遵义医科大学附属医院烧伤整形外科，遵义 563003
引用本文：周健, 郑玉岑, 陈伟, 等. 携带神经的腓动脉穿支皮瓣修复腕部电烧伤后期神经缺损的临床效果[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2024, 40(9): 1-7. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20240520-00187.
摘要
目的 探讨携带神经的腓动脉穿支皮瓣修复腕部电烧伤后期神经缺损的临床效果。
方法 本研究为回顾性观察性研究。2019年12月—2023年5月，遵义医科大学附属医院收治5例复合入选标准的腕部电烧伤后期神经缺损致手部感觉功能障碍患者，其中男4例、女1例，年龄7~48岁。正中神经、尺神经均缺损者4例、仅正中神经缺损者1例，神经缺损长度为5~12 cm。4例患者行携带腓肠神经和腓浅神经的腓动脉穿支皮瓣移植，1例患者行仅携带腓肠神经的腓动脉穿支皮瓣移植。皮瓣供区均直接拉拢缝合。1例患者合并肌腱粘连，同期行肌腱粘连松解；3例患者合并腕屈肌肌群缺损，其中同期行自体肌腱移植者2例，Ⅱ期行股薄肌肌皮瓣屈指功能重建者1例；1例患者腕关节屈曲挛缩，Ⅱ期行挛缩松解。术后随访观察皮瓣成活情况，记录皮瓣供受区切口/缝合口愈合时间及手部感觉恢复时间。末次随访时，观察皮瓣供区瘢痕形成情况及足部感觉丢失情况；根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准中手部肌腱、神经修复评定标准，分别评价屈指肌力和手指感觉功能。
结果 患者术后均获随访12~24个月，所有患者皮瓣均成活，皮瓣供受区切口/缝合口愈合时间均约为2周，手部感觉在术后6个月内恢复。末次随访时，小腿供区遗留线性瘢痕，足背遗留部分皮肤感觉障碍，无皮肤破溃，不影响穿鞋及行走；屈指肌力评定为4级者1例、3级者3例、2级者1例；手部感觉功能评定为S3+级者4例，皮肤两点辨别觉距离为8~11 mm；手部感觉功能评定为S3级者1例，皮肤两点辨别觉距离为13 mm。
结论 采用携带神经的腓动脉穿支皮瓣修复腕部电烧伤后期神经缺损，手部感觉在6个月内恢复，皮瓣供区仅遗留线性瘢痕，足背仅有部分区域感觉减退。结合屈指功能重建，能有效改善手部整体功能。
关键词：烧伤，电；腕；腓肠神经；腓浅神经；神经缺损；功能重建
对于腕部电烧伤，早期利用各种皮瓣或复合组织瓣修复创面，可挽救肢体，使截肢率明显下降［1-5］。但因腕部电烧伤容易造成神经、肌腱和骨关节等深部组织损伤，后期患者的手功能恢复差，因正中神经、尺神经缺失导致的手部感觉丧失使患者苦不堪言。腕部电烧伤行皮瓣修复后，腕部瘢痕增生明显使得神经移植床血运差，非血管化神经移植的效果堪忧。1976年Taylor和Ham［6］采用带血运的桡神经浅支移植修复正中神经长节段缺损，术后患者感觉功能恢复较好。1985年顾玉东等［7］采用静脉动脉化腓肠神经移植术修复周围神经缺损，血管粗、神经长、手术简便，术后患者感觉功能恢复良好。2002年顾玉东［8］明确提出，对于周围神经长节段性缺损，需移植带血运的神经进行修复。2023年Toia等［9］对血管化神经移植进行了系统性回顾性研究，得出血管化神经移植患者较单纯游离神经移植神经功能恢复正常耗时更短，且功能恢复更好。基于前述研究，本团队进一步分析采用携带神经的腓动脉穿支皮瓣移植修复腕部电烧伤后期神经缺损患者的腕部感觉恢复效果。本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。根据遵义医科大学附属医院伦理委员会相关政策，在保护患者隐私的情况下可对其临床资料进行分析。纳入标准：（1）腕部电烧伤行创面修复后≥6个月有屈指、感觉功能障碍的患者；（2）有正中神经、尺神经缺损或其中单根神经缺损者；（3）神经缺损长度≥5 cm者；（4）应用携带神经的腓动脉穿支皮瓣移植修复腕部电烧伤后期神经缺损者；（5）随访12个月以上者。排除标准：临床资料不完整者。2019年12月—2023年5月，遵义医科大学附属医院收治5例行创面修复≥6个月的单侧腕部电烧伤患者，均为神经缺损致手部感觉功能障碍，其中男4例，女1例；年龄7~48岁，平均32岁。正中神经、尺神经均缺损者4例，仅正中神经缺损者1例，神经缺损长度为5~12 cm。患者取平卧位，上臂置气囊止血带。于腕部原有皮瓣一侧切开皮肤、皮下组织，行神经断端彻底清创直至见到正常神经轴突，标记并测量神经缺损的长度，分离受区尺动脉或桡动脉，用微血管夹夹闭血管，湿纱布包扎受区。大腿置气囊止血带。术前用便携式超声多普勒血流仪探测腓动脉穿支血管并标记其在体表的位置。在小腿中下段设计携带神经的腓动脉穿支皮瓣，皮瓣内携带一皮岛，大小约4 cm×2 cm。先切开皮瓣后侧，解剖游离出腓肠神经与小隐静脉，显露腓动脉穿支血管，确定腓动脉穿支血管进入皮瓣后，在皮岛前侧于浅筋膜浅层向腓浅神经方向掀起皮肤直至超过腓浅神经1~2 cm。根据受区正中神经、尺神经缺损长度，切取的腓肠神经和腓浅神经，其长度较受区缺损神经长1~2 cm。于深筋膜深层解剖游离皮瓣，沿着腓动脉穿支血管向深部解剖直至显露腓动脉及其伴行静脉，切取适合长度的血管蒂。检查确认血供可靠后，将皮瓣移植至受区。显微镜下用8-0无损伤缝合线分别将腓动脉及其伴行静脉与受区动静脉吻合。确认皮瓣血供良好后，若正中神经和尺神经均缺损时，将腓肠神经和腓浅神经分别桥接正中神经和尺神经；若仅有正中神经缺损，用腓肠神经桥接正中神经，显微镜下用8-0无损伤缝合线将神经外膜无张力缝合。皮瓣下放置引流条或引流管，用无菌敷料包扎。供区放置引流条或引流管，均直接拉拢缝合，给予上肢石膏固定。1例患者合并肌腱粘连，同期行肌腱粘连松解；3例患者合并腕屈肌肌群缺损，其中同期行自体肌腱移植者2例，Ⅱ期行股薄肌肌皮瓣屈指功能重建者1例；腕关节屈曲挛缩，Ⅱ期行挛缩松解者1例。术后给予抗凝、抗感染、抗血管痉挛治疗，用烤灯照射保暖。术后第2天给予换药，拔除供受区引流条或引流管。术后14 d拆除缝线。术后1个月开始营养神经治疗（口服维生素B1、B12及甲钴胺持续2个月）。术后6周拆除石膏。术后随访观察皮瓣成活情况，记录皮瓣供受区切口/缝合口愈合时间及手部感觉恢复时间。末次随访时，观察皮瓣供区瘢痕形成情况，足部感觉丢失情况；根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准中手部肌腱、神经修复评定标准［10］，评价手功能重建后屈指肌力和手指感觉功能情况。患者术后均获随访12~24个月，所有患者皮瓣均成活，皮瓣供受区切口/缝合口愈合时间均约为2周，手部感觉在术后6个月内恢复。末次随访时，小腿供区遗留线性瘢痕；足背遗留部分皮肤感觉障碍，无皮肤破溃，不影响穿鞋及行走；屈指肌力评定为4级者1例、3级者3例、2级者1例；手部感觉功能评定为S3+级者4例，皮肤两点辨别觉距离为8~11 mm；手部感觉功能评定为S3级者1例，皮肤两点辨别觉距离为13 mm。例1 男，7岁，因左腕部电烧伤行皮瓣修复术后手指感觉障碍6个月入院。入院时体格检查见腕关节瘢痕挛缩畸形，左手腕部皮瓣成活，皮瓣周边为增生性瘢痕组织。左小指缺失，其余4根手指指腹皮肤感觉均为S0级。术前用便携式超声多普勒血流仪探查桡动脉存在、尺动脉缺损。术中探查见正中神经缺损长度为6 cm，尺神经缺损长度为5 cm。设计左侧携带腓肠神经、腓浅神经的腓动脉穿支皮瓣，腓肠神经切取长度为7 cm，腓浅神经切取长度为6 cm。将腓动脉及其伴行静脉与尺动脉及其伴行静脉吻合，将腓肠神经桥接正中神经，腓浅神经桥接尺神经。皮瓣供区及受区分别放置引流管1根，供区间断缝合。术后即刻皮瓣血运良好。7个月后再次行腕关节瘢痕挛缩松解术。腓动脉穿支皮瓣移植术后17个月随访时，供区仅遗留线性瘢痕，足背仅有部分区域感觉减退，屈指肌力评定为3级，手指感觉功能评定为S3+级，皮肤两点辨别觉距离为11 mm。见图1。
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例2 男，39岁，因右手腕部电烧伤行皮瓣修复术后屈指功能障碍9个月入院。入院时体格检查见右手腕部2个皮瓣成活，5根手指指腹皮肤感觉障碍，屈指功能均受限。术中探查见正中神经缺损长度为12 cm，尺神经缺损长度为11 cm。探查见桡动脉存在，尺动脉缺损。设计携带神经的腓动脉穿支皮瓣，切取的腓肠神经长13 cm，腓浅神经缺损长12 cm。将腓动脉及其伴行静脉与尺动脉及其伴行静脉吻合，将腓肠神经桥接正中神经，腓浅神经桥接尺神经，供瓣区间断缝合。术后即刻，皮瓣血运良好，皮瓣顺利成活。术后6个月再次行股薄肌肌皮瓣移植重建右手屈指功能。腓动脉穿支皮瓣移植术后24个月进行随访时，供区仅遗留线性瘢痕，足背仅有部分区域感觉减退。屈指肌力评定为3级；手指感觉功能评定为S3+级，皮肤两点辨别觉距离为10 mm。见图2。
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腓浅神经、腓肠神经为左右对称分布。腓浅神经起于腓总神经，沿小腿外侧肌间隙向下跨过踝关节至足背，主要营养血管来源于腓浅动脉［11-12］，腓浅动脉远端与腓动脉穿支及足背动脉皮支等形成纵横贯通的链式血管网［13］，沿腓浅神经轴线切取的皮瓣可以从腓动脉穿支获得充足的血供［14-15］。腓肠神经由胫神经发出的腓肠内侧皮神经和由腓总神经发出的腓肠外侧皮神经于小腿中1/3或下1/3汇合后与小隐静脉毗邻，走行于腘窝中点与外踝和跟腱连线中点为轴线上，在小腿下段血供来源于胫后动脉肌穿支和腓动脉穿支［16］。本研究团队在小腿中下段设计携带神经的腓动脉穿支皮瓣，能切取足够长的血管蒂，且腓动脉穿支血管长、管径粗大、吻合方便。1962年Moberg在美国手外科年会上提出“没有感觉的手是无目的的手”。手的精确运动依赖于持续的感觉信息的传入，通过触觉、实体觉、位置觉对所处的环境做出正确的判断，从而进行灵巧的活动，支配手部的神经损伤后，切断了脑与手之间的复杂信息传导，致使手部功能下降甚至丧失，严重影响生活自理能力［17］，因此临床中要十分注重手部感觉的重建与恢复［18］。腕部电烧伤手功能重建是早期治疗的延续，早期注重创面的修复和肢体存活，主要运用血运良好皮瓣或复合组织瓣及时修复创面［19-20］，这样不仅利于早期受损的组织存活，也为晚期进一步重建手功能打下基础［21］。本组病例创面愈合后遗留有手部正中神经、尺神经缺损，导致患者感觉功能丧失和手部屈指功能障碍。本研究团队距腕部电烧伤创面修复手术后6~9个月采用携带神经的腓动脉穿支皮瓣修复患者腕部神经缺损，重建手部感觉功能。对于手部运动功能的重建，需根据患者腕部组织损伤情况而定，如果并合肌腱粘连，在神经移植的同时行肌腱粘连松解处理；如腕部为严重瘢痕伴腕屈肌肌群缺损，则根据情况同期或分期选择移植自体肌腱或股薄肌肌皮瓣行屈指功能重建。若腕关节有瘢痕挛缩畸形，则行畸形矫形处理。1998年范启申等［22］报道与小隐静脉动脉化腓肠神经移植，吻合腓动静脉的腓肠神经移植，使腓肠神经能得到生理性供血。本研究中的携带腓肠神经、腓浅神经的腓动脉穿支皮瓣可同时修复2根周围神经缺损。研究表明，如有良好的神经移植床，行不带血管的长段神经移植也可获得较好神经修复的效果。对于不带血管的神经移植，神经移植床毛细血管长入移植神经以重建神经的血液循环会经过3周的血液循环恢复期。因腕部电烧伤后神经缺损周围大多为瘢痕组织，神经移植床血液循环差，不带血管的神经移植后无法从移植床获得良好血供，有可能会出现中心神经组织坏死的情况。而本研究团队采用带血管的神经移植就避免了这3周的血液循环恢复期［23］。因5例患者病程均超过6个月，手部掌侧感觉丧失，肌肉萎缩严重，还有重建功能的必要吗？1996年褚晓朝等［24］对晚期正中神经损伤进行修复，指出晚期神经损伤是有可能恢复的，应采取积极措施进行修复，尺管其恢复程度不如早期修复者。基于此，本团队在腕部电烧伤后期采用有血运的神经移植修复神经缺损。本术式的目的在于重建手部感觉功能，基于腓肠神经和腓浅神经相对正中神经及尺神经管径细小，直接与正中神经、尺神经进行外膜端端缝合相对困难，且腕部正中神经感觉支主要位于尺侧，尺神经感觉支位于掌桡侧［25］。本研究团队选择性将移植的神经吻合在正中神经尺侧及尺神经掌桡侧，符合选择性神经功能束重建的原则［26］，也解决了神经直接吻合不匹配的问题。因正中神经、尺神经缺损使得手部掌侧感觉功能完全丧失，此类患者手部更容易被烧伤、锐器刺伤。本团队临床随访观察到，儿童患者感觉功能较成年患者恢复快，神经缺损短者感觉功能较神经缺损长者恢复快，5例患者感觉功能都在神经修复术后6个月内恢复。快速、有效的感觉功能恢复有重要的临床意义，再接合患者的具体情况给予相应的运动功能重建，能最大程度恢复腕部电烧伤后期手的整体功能。皮瓣供区位于小腿下段，相对隐蔽，且术中无须改变患者体位。另外，皮瓣供区创面可直接缝合，术后仅遗留线性瘢痕，无继发损伤。足背的皮神经来源腓浅神经、腓深神经、腓肠神经及隐神经。腓浅神经分为足背内侧皮神经和足背中间皮神经，足背内侧皮神经部分与隐神经的分支吻合；腓深神经的趾背神经与腓浅神经之间也存在交通支，且在分布区上有部分重叠现象；足背中间皮神经与腓肠神经之间有明确交通支吻合［27-28］。本研究中1例患者因仅切取了腓肠神经重建正中神经，通过半年以上的随访，足背感觉障碍完全消失，与既往文献［29-30］相关情况一致，其余4例患者的感觉障碍主要集中于足背外侧区域，估计是因为腓浅神经与隐神经、腓深神经足背交通支有部分重叠现象所致，但患者足部无皮肤破溃溃，不影响穿鞋和正常行走。本术式的血管蒂为腓动脉穿支，腓动脉不是下肢主要供血血管，切取后不影响肢端血供。本术式存在以下不足：（1）手术操作时间长，对围手术期管理要求高。（2）足背遗留部分皮肤感觉障碍。（3）仅能恢复手部感觉功能，需结合其他方法重建手部运动功能。本术式注意事项：（1）术前需采用超声多普勒血流仪探查腓动脉穿支的位置并标记。（2）术中需精准测量受区神经缺损长度，避免移植的神经过长或过短。（3）受区携带的皮岛作为血运观察窗不应过大，避免供区不能直接缝合或缝合张力过高。（4）术后常规给予肢体制动，降低神经断裂风险。（5）术后给予营养神经治疗，促进神经生长。综上所述，携带神经的腓动脉穿支皮瓣移植修复腕部电烧伤后期神经缺损，手部感觉功能得以重建，足背仅有部分区域感觉减退，是一种安全可靠的方法。但此方法仅能恢复手部感觉功能，需结合其他方法重建手部运动功能。另外，应用本术式的病例数较少，需进一步增加临床病例数并进行前瞻性对照研究验证其临床效果。作者贡献声明
周健、陈伟、常树森：手术设计和操作、论文撰写、病例资料整理及分析；郑玉岑、聂开瑜、张芳：患者管理、手术操作、病例资料收集；魏在荣：资金支持、手术设计和操作、论文修改参考文献略
引用本文: 杜伟力,沈余明,胡骁骅,等.巨大腹壁下动脉脐旁穿支皮瓣修复腕部环状高压电烧伤创面的临床效果[J].中华烧伤与创面修复杂志,2023,39(6):527-533.DOI:10.3760/cma.j.cn501225-20220719-00296.
引用本文: 夏成德, 狄海萍, 邢培朋, 等. 游离股薄肌肌瓣联合腓肠神经移植重建腕部电烧伤患者手屈指和感觉功能的效果[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2023, 39(3): 228-233. DOI:?10.3760/cma.j.cn501225-20221203-00525.
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