指南解读｜2023版美国烧伤协会《烧伤休克复苏临床实践指南》解读
文摘
科学
2024-10-29 17:03
北京
2023版美国烧伤协会《烧伤休克复苏临床实践指南》解读
作者单位：昆明医科大学第二附属医院烧伤科，昆明 650101
引用本文：孙林利, 刘丽红, 向路艳, 等. 2023版美国烧伤协会《烧伤休克复苏临床实践指南》解读[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2024, 40(10): 996-1000. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20240218-00061.
摘要
美国烧伤协会于2023年12月更新并发布了《烧伤休克复苏临床实践指南》。该指南是2008年发布的《烧伤休克复苏实践指南》的延伸和细化，主要针对成人烧伤休克的急性液体复苏提供循证推荐意见。为使临床医务人员更好地应用2023版指南，该文重点对该指南进行解读。
关键词：烧伤；休克；液体复苏；指南解读
烧伤休克是烧伤患者伤后早期出现的并发症之一，也是主要致死原因之一［1］。休克防治贯穿严重烧伤患者救治的全过程，而液体复苏是抗休克的主要措施［2-3］。急性烧伤总面积≥20%TBSA的患者血管内有效循环血容量减少，并伴随着心输出量的减少及全身血管阻力的增加，这些因素的协同作用对器官和组织的有效血流灌注造成严重影响。尽管人们早已普遍认识到液体复苏对于逆转休克至关重要，但至今仍未明确监测液体复苏的理想方法。过度的液体复苏会导致严重烧伤患者水肿的发病率和致死率升高。因此，虽然液体复苏是必要的，可以挽救生命，但干预本身也可能对患者造成伤害。如何在液体复苏不足和过度之间取得平衡，美国烧伤协会（American Burn Association，ABA）成立专家组，通过专家会议讨论提出在液体复苏不足和过度之间取得平衡的关键措施，内容涵盖科学选定复苏方案、指导临床医师精准决策与控制复苏量、优化复苏液体配方，以及运用药物有效抑制微血管渗漏与维持血管内液稳定，并基于以上4大主题和PICO（P：研究对象，I：干预措施，C：对照方法，O：研究结果）原则提出问题。专家组遵循循证医学的基本原则对近20年文献资料进行系统性回顾和分析，制订了烧伤面积≥20%TBSA的成年烧伤患者伤后48 h内的急性液体复苏临床实践指南，并提供了烧伤急性液体复苏治疗和监测的具体建议。临床实践指南是医学指南的一种，针对医疗保健特定领域中的诊断、管理及治疗进行说明，旨在提供医疗决策及准则推荐建议；而这些建议的形成是基于系统评价证据的总结，以及不同干预措施的利弊平衡和相应的资源经济学评估［4］。ABA曾于2008年发布了《烧伤休克复苏实践指南》（以下简称2008版《指南》），内容涵盖烧伤总面积≥20%TBSA的成人及儿童烧伤休克期补液方案及监测指标［5-6］。随着研究的深入及证据的升级，ABA于2020年开始更新烧伤临床实践指南，制订了一套标准化的、以证据为基础的研究流程，并于2023年12月发布并更新了《烧伤休克复苏临床实践指南》（以下简称2023版《指南》）。该《指南》主要为烧伤中心或急诊医务人员在严重烧伤（烧伤总面积≥20%TBSA）的成年患者早期救治方面提供参考建议。与2008版《指南》比较，2023版《指南》的最大区别在于研究群体为急性液体复苏期烧伤总面积≥20%TBSA的成年患者，提出了符合PICO原则的临床问题，并进一步细化成年患者伤后48 h内的急性液体复苏治疗建议及部分推荐意见等级［7-8］；基于已发表证据的质量以及临床医师和患者的价值观及偏好，在循证医学证据基础上对证据等级及推荐意见进行分级［8-9］，并指出2023版《指南》中存在的不足及未来研究重点。液体复苏是抗休克治疗的主要措施，液体复苏过多、过快和不足都会导致患者病死率升高［2］。2023版《指南》中提到“急性液体复苏”是指烧伤总面积≥20%TBSA成人急性烧伤后的前48 h内（即复苏期）进行静脉输液［9］。该《指南》仅适用于指导烧伤后早期发生的低血容量性休克复苏，不适用于指导其他类型的休克（如感染性休克）复苏。复苏失败可能表现为多种形式，主要表现为尿量减少和病情恶化［9］。急性肺水肿是过度液体复苏导致的常见并发症之一，大量液体渗漏至肺泡和间质会造成胸腔积液，而腹腔间室综合征则是另一种更严重的并发症［10］。2023版《指南》将水肿相关并发症定义为烧伤后的前48 h内发生的以下任何一种情况：腹腔间室综合征、腹压升高、肢体隔室综合征、眶腔综合征、眼压升高或肺水肿。2023版《指南》专家组在2022年3月—2023年3月通过线上会议和电子邮件进行沟通，通过讨论提出了与急性烧伤休克复苏主题相关的10个临床问题，然后将所有问题转化成PICO格式。白蛋白作为一种天然胶体，不仅能改善烧伤休克复苏效果，也能够提高血浆胶体渗透压，调节组织与血管之间水分的动态平衡，有利于减轻肺水肿［11］。2项关于白蛋白应用效果的研究结果显示，与单独使用电解质溶液治疗相比，联合使用白蛋白与电解质溶液可显著减少总液体复苏量或有减少总液体复苏量的趋势［9，11］。在这2项研究中，都是在临床医师的指导下，将白蛋白用于大面积/深度烧伤患者，或用于已经接受大量电解质溶液治疗的患者。国外多项研究结果显示，白蛋白的及时应用能显著降低输液量与排尿量的比率，这表明白蛋白不仅有利于减少总液体复苏量，也有利尿的作用［12-13］。2023版《指南》提出以下推荐意见：（1）临床医师应考虑在开始复苏后的前24 h内应用白蛋白，以增加尿量和减少总液体复苏量。（2）在抢救危重患者时，使用白蛋白可能不利于患者的复苏进程，甚至可能导致病情恶化。因此，在抢救危重患者时不推荐使用白蛋白进行治疗。鉴于当前关于水肿相关并发症结局的评估较为困难及证据不足，未来需开展更多大规模且设计严谨的随机对照试验研究，以更准确地界定白蛋白在预防或减轻水肿相关并发症中的作用。人血白蛋白和血浆是烧伤休克复苏的主要胶体，但补充胶体的最佳时机仍不明确。烧伤后 8~12 h，毛细血管通透性逐渐恢复，此时补充胶体液能有效恢复循环血容量［14］。2023版《指南》证据表明，早期补充白蛋白可减少总液体复苏量［9］。一项回顾性研究结果显示，烧伤后前8 h内将质量浓度为200 g/L的人血白蛋白与乳酸林格液按体积比1∶1混合使用，并随着复苏进程调整白蛋白质量浓度，患者24 h复苏总量降低至2.58 mL·kg-1·%TBSA-1，远低于采用传统方法所需的4 mL·kg-1·%TBSA-1［15］，凸显了该方案在限制过量输液方面的成效。至于在非紧急复苏情况下，应在伤后12 h内，还是之后开始输注白蛋白，以减少补液量、增加尿量、减少水肿，目前的研究尚未明确。荣春玲等［16］进行的一项回顾性病例对照研究结果显示，在烧伤休克患者的液体复苏管理中，人血白蛋白的使用对治疗结局的改善不明显。邓兴旺等［14］的一项临床研究结果显示，烧伤休克早期使用人血白蛋白可以促进容量扩张，纠正低蛋白血症，减少总液体复苏量，恢复脏器功能，但也未明确人血白蛋白的具体使用时机。考虑到证据不足，2023版《指南》建议烧伤休克期的急性液体复苏最好在烧伤后的前12 h内开始使用白蛋白。21世纪10年代的大量研究揭示了过度液体复苏的危害和“液体蠕变”现象［9］。合理有效的液体复苏对烧伤患者至关重要，2008版《指南》建议以2~4 mL·kg-1·%TBSA-1的电解质溶液开始液体复苏。但近期的研究结果显示，虽然以2 mL·kg-1·%TBSA-1的复苏量开始的复苏方案减少了烧伤后24 h的总液体复苏量，但与4 mL·kg-1·%TBSA-1复苏量开始的复苏方案比较，患者急性肾损伤发生率无明显差异［17］。2023版《指南》建议临床医师在启动急性液体复苏时，应优先考虑以2 mL·kg-1·%TBSA-1复苏量开始的液体复苏策略，以减少总液体复苏量，并且必须根据患者的临床表现调整液体复苏量。由于相关研究证据不足，该复苏方法对减少水肿相关并发症的影响暂不明确。目前，国内学者公认的4大补液公式为Parkland公式、Brooke公式、解放军第三〇四医院公式及第三军医大学公式，以上公式多用于院内休克复苏。此外，国内学者申传安等［18］对采用十倍法补液公式计算成人大面积烧伤后8 h内急救复苏补液速度持肯定态度，该公式与TWGB（the World Health Organization's Technical Working Group on Burns）公式均适合非烧伤专业急救医护人员进行严重烧伤患者院前急救时应用。3.4 新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）的管理
2023版《指南》证据表明，现代血浆制品，如经过病毒灭活处理的血浆和FFP的应用，为烧伤患者急性液体复苏中的容量扩张提供了新途径，使用血浆能够有效降低总液体复苏量［9］。与电解质组患者相比，FFP组患者烧伤后24 h总液体复苏量显著减少，但FFP组和电解质组患者烧伤后24 h尿量无明显差异［9］。体重是评估水肿的唯一量化指标，有研究显示，烧伤后第1、2天，FFP组患者的平均增加体重仅为电解质组患者的20%和28%，这表明相较于采用电解质溶液治疗，采用FFP治疗的患者水肿程度大幅度减轻。2023版《指南》证据表明，与单独使用电解质溶液相比，在烧伤后的前24 h内采用FFP与电解质溶液联合治疗，总液体复苏量显著减少，生理参数改善，如吸气峰压及腹压降低［9］。由此可见，休克期补液总量减少有利于改善体重增加、腹压和气道峰压升高等水肿相关并发症的结局。使用FFP进行烧伤休克期的急性液体复苏有2个潜在的安全性问题。首先是输血相关急性肺损伤，它仍然是输血相关死亡的主要原因；第2个安全性问题是血液传播病原体导致疾病传播的风险。2023版《指南》建议烧伤休克期的急性液体复苏，可以考虑使用FFP，以减少水肿相关并发症的发生。FFP因含有大量不稳定凝血因子及纤维蛋白原，且成本较白蛋白低，患者及患者家属更易接受。国内学者更倾向于将FFP作为烧伤休克期液体复苏的首选胶体溶液。国内学者郇京宁和黄晓琴［10］认为胶体溶液的选择以天然胶体，如血浆和白蛋白为佳；天然胶体溶液短缺时，可以少量、短时使用人工胶体但须警惕其肾脏损伤风险。急性液体复苏时，在限制补液量的情况下使用胶体进行复苏的另一种替代方法是在复苏液中添加大剂量抗坏血酸（66 mg·kg-1·h-1）。2008版《指南》推荐使用高剂量抗坏血酸，并将其作为烧伤复苏治疗的辅助手段［5］。有临床研究显示，高剂量抗坏血酸可以通过其抗氧化和自由基清除特性，显著减少电解质使用量和水肿形成。相关临床研究结果显示，大剂量抗坏血酸具有强大的利尿作用［19］。Ho等［20］的回顾性研究显示，烧伤患者复苏期间抗坏血酸的使用与急性肾损伤的发生相关。而大量研究表明，大剂量抗坏血酸似乎可以利尿，并可能减少复苏量［19-21］。但须谨慎权衡其使用效果，大剂量抗坏血酸的使用可能与渗透性利尿导致脱水以及增加草酸盐肾病风险等紧密相关。2023版《指南》对大剂量抗坏血酸的使用未提出任何建议，国内学者对大剂量抗坏血酸的使用持审慎态度，使用剂量一般仅为20 g/d左右［10］。随着医学新技术的发展，危重患者生理信息监测技术日益增多，烧伤液体复苏监测技术也逐渐成熟。2008版《指南》推荐在烧伤急性液体复苏期间监测每小时尿量（烧伤复苏的金标准）、动脉血乳酸浓度和剩余碱浓度等，还建议使用有创监测技术。近几年，有研究者评估了脉搏轮廓心输出量（pulse contour cardiac output，PiCCO）监测技术的应用效果，该技术结合了经肺热稀释法和动脉脉搏轮廓分析法的微创热稀释技术，可全面、连续监测心肺功能状态，对危重症患者的容量复苏、液体管理、疗效判断等具有指导意义［22-23］。对照组患者采用常规监测，而研究组患者使用PiCCO监测的血流动力学参数指导液体复苏，结果显示，研究组患者ARDS发病率更低［22］。2023版《指南》证据表明，使用有创监测指导液体复苏需要更多的液体复苏量，但使用有创监测装置对水肿的发生没有明显影响［9］。2023版《指南》强调不建议根据经肺热稀释法衍生的变量，如胸腔内血容积指数、全身舒张末期容积指数、心脏指数、血管外肺水指数来减少总液体复苏量或水肿相关并发症。由于缺乏证据，2023版《指南》未对每搏量变异度或脉搏压变异度的使用提出任何建议。而国内学者不仅常规采用心电监护、血氧饱和度和尿量等指标判断早期低血容量性休克是否得以纠正［2］，还青睐于采用PiCCO监测技术监测血流动力学参数。3.7 临床决策支持系统（clinical decision support system，CDSS）的应用
最初设计CDSS的目的是服务于战场伤员，旨在指导非烧伤专业医护人员在受伤现场实施早期烧伤休克治疗，并确保后续能将患者安全转送至专业医疗机构接受进一步的综合性治疗。在使用CDSS的过程中，医护人员需在患者床旁录入关键信息，包括患者的体重、烧伤总面积、受伤时间及入院前已给予的液体量。随后，CDSS依据现有的复苏公式来确定初始补液速度及每次复苏预期的尿量。CDSS要求医护人员每小时手动更新前1 h内患者的尿量，采用线性回归法分析前3 h的尿量变化趋势，从而为后1 h的电解质补充量提供科学建议。目前，已有多家美国烧伤治疗中心采用经美国食品药品监督管理局批准的CDSS设备，该设备在市场上以“烧伤导航仪”的商品名被广泛应用。2023版《指南》专家组结合回顾性研究数据对美国5个烧伤中心使用CDSS的准确性进行评估［24-25］，在共285例患者中，临床医师平均72%的时间使用CDSS推荐的补液速度，5个烧伤中心的临床医师使用CDSS的时间占比为54%~96%；平均24 h电解质补充量为3.1~4.5 mL·kg-1·%TBSA-1，这低于48项液体复苏相关回顾性研究中确定的5.2 mL·kg-1·%TBSA-1的平均液体复苏量，而总液体复苏量为3.5~5.3 mL·kg-1·%TBSA-1。虽有研究者担忧临床医师过于依赖CDSS，而降低到床旁进行患者病情评估的频率，以致影响重要医疗决策，但总体而言，CDSS所带来的积极效应明显超过潜在弊端。2023版《指南》建议临床医师应考虑使用CDSS来减少总液体复苏量，但未对使用CDSS来减少水肿相关并发症提出任何建议。另外，基于尿量测量的CDSS未引入电解质平衡机制，不能客观评价患者血容量情况，也无法动态评估患者的病情变化。国内学者建议烧伤休克期复苏，应使用已储备液体复苏相关知识的自动化CDSS计算复苏量［26］，而现有的CDSS尚不具备储备专业知识的条件而无法满足临床治疗需求，不提倡使用。对严重烧伤（烧伤总面积≥20%TBSA）患者即使在伤后早期即给予充分的液体复苏，但由大面积烧伤引发的全身性炎症反应仍可能导致顽固性血管麻痹，进而引起持续性低血压，仍需行血管加压治疗［9］。为避免过度液体复苏的危害，2023版《指南》建议使用血管加压药物来调节血压［27］。国内专家共识建议将血管加压药物中的去甲肾上腺素列为抢救急性休克患者的首选药物［28］。张兴文和陈芳［29］在对该专家共识的解读中指出，低血容量性休克患者进行急性液体复苏时，若需要使用血管加压药物，可首选去甲肾上腺素。由此可见，国内大多数学者对去甲肾上腺素在急性液体复苏方面的效果持肯定态度。3.9 早期连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）的应用
CRRT可有效清除体内代谢废物、毒素及各种炎症介质，有利于纠正患者水电解质失衡，是重症烧伤并发急性肾损伤患者的首选治疗手段［30］。国内学者虽提倡将CRRT应用到严重烧伤患者的早期治疗中，并取得了良好的治疗效果［31-32］；但关于CRRT在烧伤治疗方面的研究很少，2023版《指南》专家组没有检索到早期是否使用CRRT作为急性烧伤休克复苏辅助手段的比较研究。国内学者张赛琼等［33］将CRRT用于重度烧伤患者脓毒症的治疗，结果显示，CRRT能清除体内炎症介质、毒素，纠正电解质紊乱和酸碱失衡，在加速患者创面愈合及机体康复方面有积极作用。2023版《指南》证据表明，CVVH（continuous venous-venous hemofiltration， 连续性静脉-静脉血液滤过透析）作为烧伤患者CRRT首选的治疗模式，可以为需要血管升压治疗的患者带来生存益处［9］。3.10 选择性监测腹压、眼压、血清乳酸水平及碱缺失情况
在重度烧伤患者中，大量使用电解质溶液进行复苏可能会引发一系列并发症，如腹腔间室综合征、眶腔综合征及四肢筋膜间隔综合征。然而，目前对于监测腹压和眼压的理想频率尚无定论，特别是对于烧伤患者腹压和眼压的监测频率缺乏数据支持，同时没有相关的研究明确常规监测腹压和眼压在预防腹腔间室综合征或指导液体复苏管理方面的作用。有研究者建议在下列情况下监测患者眼压：严重烧伤患者眶周存在深度烧伤，伤后24 h累积补液超过200 mL/kg，或存在眼球凸出［34］。另一项研究显示，达到常春藤指数的大面积烧伤和严重面部烧伤患者是发生眼眶间隔综合征的高危人群［35］。虽然急性烧伤休克患者发生高乳酸血症后预后较差，但目前尚不清楚是否将血清乳酸水平作为烧伤复苏期间的常规监测指标。2023版《指南》证据表明，常春藤指数升高与血清乳酸水平的下降相关［9］，而关于烧伤患者复苏过程中血清乳酸水平测定的最佳时机和频率仍不明确。烧伤休克复苏期间碱缺失持续升高的患者预后较差，但这与血清乳酸水平无关，2023版《指南》专家组没有检索到关于在急性烧伤休克复苏期监测碱缺失的研究。2023版《指南》建议选择性监测腹压和眼压，而不是在每次复苏时进行常规监测；对实际或预计伤后24 h液体复苏量接近6 mL·kg-1·%TBSA-1或250 mL/kg的大面积烧伤患者或预计可能发生腹腔间室综合征时，应行腹压监测；应选择性地连续监测血清乳酸水平和碱缺失情况。2023版《指南》提供了烧伤总面积≥20%TBSA的成年烧伤患者在急性液体复苏期间治疗与监测的循证建议，并对证据等级进行分级，有利于医务人员选择使用。2023版《指南》专家组在制订该《指南》的同时也展望了烧伤休克复苏未来的研究方向，进一步确定了未来研究的几个关键领域，具体内容包括以下几个方面：（1）确定急性液体复苏的标准参数；（2）比较FFP与人血白蛋白的使用效果，以确定烧伤休克复苏最适合的胶体类型；（3）确定胶体使用的最佳时机，以优化复苏效果；（4）进一步研究抗坏血酸在烧伤休克复苏中的剂量、疗效及安全性；（5）研究针对肥胖者、儿童、老年人等特殊烧伤群体的最佳复苏策略；（6）研究早期CRRT在烧伤休克复苏中的潜在作用；（7）明确脉搏压变异度和每搏量变异度作为烧伤休克复苏中“复苏目标”的可行性与应用价值；（8）进一步明确“复苏失败”或“复苏失控”的定义与识别标准。我国虽已有关于烧伤休克防治的全国专家共识，但关于烧伤急性休克复苏的临床实践指南较少。国内暂无专家参与2023版《指南》的撰写，且由于医疗资源、文化背景及社会经济等方面的差异，2023版《指南》中的部分内容不适用于我国国情［8］。我国烧伤专业学者可借鉴2023版《指南》，制订国内急性烧伤休克复苏临床实践指南。本文为《中华烧伤与创面修复杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华烧伤与创面修复杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
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