论著｜第一跖背动脉终末支皮瓣修复手指皮肤软组织缺损的临床效果
文摘
科学
2024-10-22 17:08
北京
第一跖背动脉终末支皮瓣修复手指皮肤软组织缺损的临床效果
武海波 金光哲 李锦 张岩 王凯 王强 唐晓强 巨积辉 侯瑞兴
作者单位：苏州瑞华骨科医院手外科，苏州 215104
引用本文：武海波, 金光哲, 李锦, 等. 第一跖背动脉终末支皮瓣修复手指皮肤软组织缺损的临床效果[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2024, 40(9): 1-8. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20231226-00271.
摘要
目的 探讨第一跖背动脉终末支皮瓣修复手指皮肤软组织缺损的临床效果。
方法 该研究为回顾性观察性研究。2021年10月—2022年12月，苏州瑞华骨科医院收治符合入选标准的手指皮肤软组织缺损患者44例（共55指），其中男39例（48指）、女5例（7指），年龄18~54岁。清创后创面面积为1.5 cm×1.0 cm~3.0 cm×2.0 cm。术前行彩色多普勒超声检查定位第一跖背动脉终末支，根据创面情况，设计第一跖背动脉终末支皮瓣，皮瓣面积为1.7 cm×1.2 cm~3.2 cm×2.2 cm。对皮瓣供区创面移植同侧小腿内侧全厚皮片。记录采用的皮瓣类型及术中测量的第一跖背动脉终末支口径，术后1周观察皮瓣成活情况，术后2周观察皮瓣供受区创面愈合情况。末次随访时，参照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定患指的功能恢复情况，采用英国医学研究会感觉功能评定标准评定皮瓣感觉功能，采用温哥华瘢痕量表（VSS）评定皮瓣供受区瘢痕情况，对供区趾体行Allen试验判断其血运情况。
结果 31例患者采用单块型皮瓣、 2例患者采用血流桥接型皮瓣修复单个手指创面，8例患者采用2个单块型皮瓣同时修复2个手指创面，3例患者采用一蒂两瓣型皮瓣同时修复2个手指创面。术中测量到第一跖背动脉腓侧终末支口径为0.4~1.1 mm，第一跖背动脉胫侧终末支口径为0.70~0.75 mm。术后1周，所有皮瓣均成活。术后2周，皮瓣供受区创面均愈合良好。所有病例均获得随访6~18个月。末次随访时，48指功能恢复情况评定为优，7指功能恢复情况评定为良；8个皮瓣感觉功能评定为S2级，47个皮瓣感觉功能评定为S3级，皮瓣两点辨别觉距离为8~14 mm；皮瓣受区VSS评分为4~6分，皮瓣供区VSS评分为4~7分；供区趾体Allen试验结果均为阴性，血运正常。
结论 第一跖背动脉终末支皮瓣具有供区相对隐蔽、解剖层次浅、术中操作简便、皮瓣设计灵活等优点，皮瓣切取不破坏趾体主要供血动脉，在修复手指皮肤软组织缺损的同时能最大限度地保护足趾供区。术后手指外形较佳、质地良好、感觉及活动功能好。
关键词：显微外科手术；外科皮瓣；指损伤；趾；创面修复
手是人类重要的劳动工具，手指是手的重要功能部位，也是手与外界接触最频繁的部位。近年来，随着工农业及交通业的快速发展，由外伤导致的手指皮肤软组织缺损越来越多见。此类损伤通常不仅导致皮肤软组织的缺损，还伴有指骨、肌腱外露。因此，对于手指皮肤软组织缺损的修复，需要覆盖其外露组织，修复组织缺损，并尽可能恢复患指的外形及功能。皮瓣修复为该类损伤的主要修复方式，目前临床上可选用的皮瓣包括各种带蒂皮瓣及游离皮瓣［1-7］。各种皮瓣修复方式均具有其优点和不足，需要根据患者病情需要及实际情况合理选择具体的修复方式修复患指。近年来，苏州瑞华骨科医院（以下简称本院）采用第一跖背动脉终末支皮瓣修复手指皮肤软组织缺损，取得预期疗效。本回顾性观察性研究仅采集患者临床资料，不泄露患者信息及个人隐私，不干预患者治疗方案，经本院伦理委员会审批通过，批号：RHGK2024019。纳入标准：（1）年龄18~60岁；（2）单个或多个手指皮肤软组织缺损创面，采用第一跖背动脉终末支皮瓣修复者。排除标准：临床资料不完整者。2021年10月—2022年12月，本院收治44例符合入选标准的手指皮肤软组织缺损患者，共55指受损，其中男39例（48指）、女5例（7指）；年龄18~54岁，平均36岁。致伤原因：机器绞轧伤者3例、电锯伤者5例、重物压砸伤者36例。受伤手指为拇指者6例、示指者15例、中指者17例、环指者13例、小指者4例，其中拇指和示指同时损伤者1例，示指和中指同时损伤者5例，中指和环指同时损伤者4例，环指和小指同时损伤者1例，均有指骨及肌腱等深部组织外露。急诊修复39指，择期修复16指。手术均于臂丛神经阻滞麻醉+坐骨神经阻滞麻醉+股神经阻滞麻醉及上、下肢气压止血带下进行。受区创面彻底清创，修剪创缘皮肤1~2 mm，找到并标记受区指固有动脉、神经。清创后创面面积为1.5 cm×1.0 cm~3.0 cm×2.0 cm。剪取与创面大小相同的样布备用。术前行彩色多普勒超声检查确定第一跖背动脉及其终末支的位置及走行，以第一跖背动脉的终末支在𧿹趾及第二趾的走行线（即𧿹趾腓侧趾背动脉及第二趾胫侧趾背动脉体表投影线）为皮瓣轴线，根据样布大小在𧿹趾腓侧及第二趾胫侧设计皮瓣，皮瓣1/3位于轴线跖侧，2/3位于轴线背侧（图1）。根据皮瓣切取时携带血管蒂的不同将皮瓣分为单块型、血流桥接型、一蒂两瓣型（图2）。根据手指创面的个数及血管情况，切取不同类型的第一跖背动脉终末支皮瓣进行修复。![]()
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沿第一跖背动脉终末支皮瓣设计线切开近端皮肤，分离皮下组织，寻找并显露进入皮瓣内的第一跖背动脉终末支、趾背静脉及趾背神经，保留趾底固有动脉及趾底固有神经。切开皮瓣周围皮肤，在深筋膜层解剖并分离皮瓣。切取单块型皮瓣时，根据受区血管受损情况选择切取皮瓣血管蒂的长度，皮瓣内还携带趾背神经；切取血流桥接型皮瓣时，携带部分第一跖背动脉及第一跖背动脉与趾底动脉系统的交通支；切取一蒂两瓣型皮瓣时，携带两侧第一跖背动脉终末支及部分第一跖背动脉。皮瓣切取面积为1.7 cm×1.2 cm~3.2 cm×2.2 cm。放松下肢止血带，通血10 min观察皮瓣血运良好后断蒂并将皮瓣转移至受区。将皮瓣与受区创面缝合固定，并于显微镜下清创，同时用菲林尺（精度0.05 mm）测量皮瓣内血管蒂口径。将皮瓣内第一跖背动脉终末支与受区动脉行端端吻合，趾背神经与指固有神经行端端吻合，趾背静脉与指背静脉或指掌侧静脉行端端吻合。皮瓣供区创面取同侧小腿内侧全厚皮片覆盖并加压包扎，小腿取皮区直接缝合。术后患者绝对卧床7 d，患肢用石膏托固定并抬高，烤灯持续照射保温，环境温度控制在25 ℃左右。行常规手外科术后抗感染、抗痉挛、抗凝、换药等治疗，密切观察皮瓣血运情况。术后1周，皮瓣完全成活后可开始手指功能锻炼，逐渐加大手指主被动活动度。术后12 d拆线并拆除植皮区加压包。记录采用的皮瓣类型及术中测量的第一跖背动脉终末支口径，术后1周观察皮瓣成活情况，术后2周观察皮瓣供受区创面愈合情况。末次随访时，参照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定患指的功能恢复情况，满分为15分，13~15分为优、9~12分为良、5~8分为可、≤4分为差［8］；采用英国医学研究会感觉功能评定标准评定皮瓣感觉功能［9］；采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）评定皮瓣供受区瘢痕情况，满分为13分，分数越高，表示瘢痕越严重［10］；对供区趾体行Allen试验，判断血运情况以评估切取皮瓣对足趾功能的影响。31例患者采用单块型皮瓣、 2例患者采用血流桥接型皮瓣修复单个手指创面，8例患者采用2个单块型皮瓣同时修复2个手指创面，3例患者采用一蒂两瓣型皮瓣同时修复2个手指创面。术中测量到第一跖背动脉腓侧终末支口径为0.4~1.1 mm，平均0.58 mm；第一跖背动脉胫侧终末支口径为0.70~0.75 mm，平均0.72 mm。术后1周，所有皮瓣均成活，无血管危象出现。术后2周，皮瓣供受区创面均愈合良好。所有病例均获随访6~18个月，平均12个月。末次随访时，48指功能恢复情况评定为优，7指功能恢复情况评定为良；8个皮瓣感觉功能评定为S2级，47个皮瓣感觉功能评定为S3级，皮瓣两点辨别觉距离为8~14 mm；皮瓣外形良好，肤色与受区接近，皮瓣受区VSS评分为3~6分；皮瓣供区创面愈合良好，未见明显瘢痕增生，无凹陷或贴骨瘢痕形成，皮瓣供区VSS评分为4~7分；供区趾体Allen试验结果均为阴性，血运正常，站立活动不受影响。例1 男，35岁，右中指压砸伤致末节皮肤软组织撕脱损伤，急诊行清创缝合术。术后10 d，中指末节部分皮肤软组织坏死，术中切除坏死组织、彻底清创后创面面积为2.5 cm×1.8 cm，可见右中指创面伴指骨外露。采用右足单块型第一跖背动脉腓侧终末支皮瓣修复右中指中末节清创后创面，皮瓣切取面积为2.7 cm×2.0 cm，术中测得第一跖背动脉腓侧终末支口径为0.8 mm。将皮瓣内第一跖背动脉终末支与受区桡侧指固有动脉行端端吻合，趾背静脉与指掌侧静脉行端端吻合，趾背神经与指固有神经行端端吻合，皮瓣供区创面采用同侧小腿内侧全厚皮片覆盖，取皮区直接拉拢缝合。术后1周，皮瓣及皮片均成活。术后2周，供受区创面愈合良好。术后11个月随访时，皮瓣外观良好，无明显色素沉着；皮瓣恢复浅感觉及触觉，两点辨别觉距离为10 mm，感觉功能评定为S3级；右中指功能恢复情况为优；皮瓣受区VSS评分为5分；皮瓣供区可见轻度瘢痕增生，未见瘢痕挛缩畸形，VSS评分为6分；供区趾体Allen试验阴性。见图3。
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例2 女，25岁，工作时不慎被机器绞伤右环指、小指，于外院急诊行手术治疗，术后出现环指、小指掌侧瘢痕挛缩，近指间关节屈曲畸形，于伤后2年收治入本院。入院后体格检查显示，右环指、小指近指间关节屈曲90°僵硬固定，掌侧皮肤瘢痕挛缩，指间关节不能主被动屈伸。予以瘢痕切除及近指间关节瘢痕松解后右环指、小指近指间关节掌侧遗留创面并伴有屈肌腱外露，环指创面面积为1.5 cm×1.0 cm，小指创面面积为1.5 cm×1.5 cm。采用左足一蒂两瓣型第一跖背动脉终末支皮瓣修复右环指、小指创面，皮瓣切取面积分别为1.7 cm×1.2 cm、1.7 cm×1.7 cm。术中测得胫侧第一跖背动脉终末支口径为0.7 mm，腓侧第一跖背动脉终末支口径为0.6 mm。皮瓣供区创面取同侧小腿内侧全厚皮片覆盖并加压包扎，小腿取皮区直接缝合。术后1周，皮瓣及皮片均成活。术后2周，供受区创面均愈合良好。术后10个月随访时，皮瓣外观良好，无明显色素沉着，右环指外观及功能较术前明显改善，功能恢复情况为优；右小指近指间关节屈曲畸形较术前改善，但因小指伸指力弱，小指末节仍存在屈曲畸形，功能恢复情况为良；右环指皮瓣恢复浅感觉及触觉，两点辨别觉距离为9 mm，右小指皮瓣恢复浅感觉及触觉，两点辨别觉距离为10 mm，右环指、小指感觉功能均评定为S3级；右环指、小指皮瓣受区VSS评分均为3分；足趾皮瓣供区创面愈合良好，可见轻度瘢痕增生，未见瘢痕挛缩畸形，VSS评分为6分；供区趾体Allen试验阴性。见图4。
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例3 女，29岁，左示指因重物压砸伤致近节皮肤软组织毁损2 h入院。清创后可见近节皮肤软组织缺损创面，同时伴一侧指固有动脉缺损，创面面积为3.0 cm×2.0 cm。采用右足血流桥接型第一跖背动脉终末支皮瓣修复左示指创面，皮瓣切取面积为3.2 cm×2.2 cm，术中测得第一跖背动脉腓侧终末支口径为0.9 mm。皮瓣供区采用同侧小腿内侧全厚皮片覆盖，取皮区直接拉拢缝合。术后1周皮瓣及皮片均成活。术后7个月随访时，皮瓣外观良好，无明显色素沉着，皮瓣恢复浅感觉及触觉，两点辨别觉距离为10 mm，感觉功能评定为S3级；患者左示指功能恢复情况为优；皮瓣受区VSS评分为6分；供区创面愈合良好，可见轻度瘢痕增生，未见瘢痕挛缩畸形，皮瓣供区VSS评分为5分；供区趾体Allen试验阴性。见图5。
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手指局部推进皮瓣的推进距离有限，仅适用于修复距离皮瓣2 cm内的缺损创面［11-13］。邻指皮瓣或远位皮瓣移植修复手指缺损的疗程较长，术后需二次断蒂，二次手术对患者的伤害较大，长期的非生理性固定会影响患者术后的关节活动［14-15］。指动脉逆行岛状皮瓣移植会牺牲患指一侧的指固有动脉，该动脉是手指的主干动脉，术后指体不耐寒带来的不适较为常见［16-17］。由于手部和足部在发育上具有同源性，因此足趾与手指的组织结构、皮肤厚度均比较相似。另外，𧿹趾腓侧及第二趾胫侧皮瓣具有供区隐蔽、带有感觉神经等优点，是较佳的修复手指皮肤软组织缺损的皮瓣［18-20］。传统的𧿹趾腓侧皮瓣及第二趾胫侧皮瓣通常以趾底固有动脉为轴心血管，趾底固有动脉具有口径较粗、变异较小等优点，但趾底固有动脉是足部的主要供血动脉，因此皮瓣切取后会损伤足趾的血供，导致术后皮瓣供区趾体愈合较差、不耐寒等［21-24］。第一跖背动脉在𧿹趾腓背侧及第二趾胫背侧分别发出终末分支，设计以第一跖背动脉终末支为轴心血管的皮瓣，可以保留趾底固有动脉这一足趾主要供血动脉，减小对皮瓣供区趾体的损伤［25-27］。第一跖背动脉终末支皮瓣设计灵活，可以根据手指创面的个数及血管情况切取不同类型的皮瓣，最多可同时切取双足共4个皮瓣修复4个手指皮肤软组织缺损创面。对于单个手指皮肤软组织缺损创面，可切取胫侧或腓侧第一跖背动脉终末支皮瓣修复；对于单块型皮瓣无法修复的较大面积手指皮肤软组织缺损或者手指脱套伤，可以将第一跖背动脉胫侧及腓侧终末支皮瓣这2个皮瓣组合在一起用于创面修复；对于单个手指的2个创面或者相邻2个手指近节的2个创面，可以切取一蒂两瓣型皮瓣进行修复；对于伴有指动脉缺损的手指创面，可以切取血流桥接型皮瓣修复，血流桥接型皮瓣具有较长的血管蒂，皮瓣携带部分第一跖背动脉及第一跖背动脉与趾底动脉系统的交通支，在修复手指创面的同时重建受区指固有动脉这一主干血管，恢复手指远端血供。本团队在术前皮瓣设计时，将皮瓣设计更偏向𧿹趾及第二趾的背侧，以第一跖背动脉腓侧终末支的走行线为轴线，使皮瓣1/3位于轴线跖侧，2/3位于轴线背侧，术后取皮区偏向背侧，可以减少取皮区与邻趾的相互挤压，减轻患者术后行走时的不适感，且不易造成瘢痕增生及挛缩［28-29］。本组患者术后皮瓣供区VSS评分为4~7分，不影响足趾外形及功能。术中测量到第一跖背动脉腓侧终末支口径为0.4~1.1 mm，胫侧终末支口径为0.7~0.75 mm。第一跖背动脉终末支口径虽然较细，但术后皮瓣可完全成活，本研究中所有病例术后未出现皮瓣缺血坏死情况。皮瓣切取过程中应注意第一跖背动脉的变异情况，Gilbert［30］提出的第一跖背动脉分型中，Ⅲ型为第一跖背动脉细小或缺如型，约占12%，对于第一跖背动脉细小的情况，若第一跖背动脉终末支口径大于0.3 mm，仍可满足血管吻合条件，可以设计切取第一跖背动脉终末支皮瓣；若第一跖背动脉终末支口径小于0.3 mm，可同时切取第一跖背动脉主干及其终末支作为皮瓣供血动脉。对于第一跖背动脉缺如的情况，可设计以趾底固有动脉为轴心血管的第二趾胫侧皮瓣或𧿹趾腓侧皮瓣修复手指创面。本组患者末次随访时，对患者供区趾体行Allen试验，即通过挤压趾体侧面30 s后解除压迫观察趾体远端皮肤颜色恢复快慢，判断血运情况以判断皮瓣切取后对足趾的影响，结果显示本组患者趾体远端皮肤颜色恢复速度正常，即切取皮瓣后趾体血运情况良好，这与本团队术中不损伤趾底固有动脉有关。本研究中所有病例皮瓣均存在浅感觉及触觉，且有不同程度的两点辨别觉，这与本团队术中选择保留趾底固有神经，且切取趾背神经与手指受区神经吻合有关。也有研究报道，第2趾胫侧侧中线以上皮肤静态两点辨别觉较侧中线以下数值更小，而侧中线以上皮肤区域感觉由趾背神经支配，该区域皮肤感觉更加灵敏，在皮瓣移植时，在皮瓣受区将趾背神经与指固有神经吻合更有利于皮瓣感觉功能恢复［31-33］。由于足趾皮肤的颜色、质地、厚度与手指皮肤相近，应用第一跖背动脉终末支皮瓣修复本组患者手指皮肤软组织缺损，术后皮瓣受区VSS评分为3~6分，手指外形良好，能够获得近似生理修复的效果。本术式的优点：（1）第一跖背动脉终末支皮瓣修复手指创面，术后手指外形、质地、功能均较佳；（2）该皮瓣在移植时，将趾背神经与指神经进行吻合，有利于手指感觉功能恢复；（3）皮瓣内第一跖背动脉终末支解剖层次较浅，手术切取皮瓣耗时较短，避免了由于麻药失效导致的疼痛；（4）皮瓣内第一跖背动脉终末支口径可与指动脉匹配，血管吻合成功率高；（5）皮瓣切取不会损伤趾固有动脉，对供区的损伤较小。（6）该皮瓣设计灵活，可满足不同类型创面修复的需求。本术式也存在一定的不足：（1）部分趾背动脉口径小，给术中解剖切取带来一定难度，且对术者的显微血管吻合技术要求较高；（2）由于第一跖背动脉存在变异，其终末支也存在一定的变异，一旦发生变异则需要临时改变手术方案，会延长手术时间，增加手术风险，术前可采用多普勒超声血流探测仪进行血管探测。综上所述，第一跖背动脉终末支皮瓣修复手指皮肤软组织缺损，术后手指外形美观、质地良好，能够获得较好感觉及活动功能；皮瓣内趾背动脉口径均大于0.3 mm，满足显微外科缝合要求；术中不破坏趾底固有动脉与趾底固有神经，减少了供区损伤。但第一跖背动脉存在一定比例的变异，因此在选用第一跖背动脉终末支皮瓣修复手指皮肤软组织缺损时，应充分做好术前检查及应变方案。作者贡献声明
武海波：酝酿和设计研究，实施手术，采集资料，分析数据，撰写论文；金光哲、巨积辉、侯瑞兴：酝酿和设计研究，实施手术，分析数据，修改文章，提供经费支持；李锦、张岩、王凯：实施手术，采集资料，分析数据；王强、唐晓强：实施手术，采集资料，修改文章参考文献略
引用本文: 黄悦,林枫,郝春雨,等.改形设计指固有动脉岛状皮瓣修复复杂指端缺损的疗效[J].中华烧伤与创面修复杂志,2023,39(10):947-952.DOI:10.3760/cma.j.cn501225-20230109-00008.
引用本文: 王凯,金光哲,滕志成,等.游离血流与神经桥接型第2趾胫侧皮瓣治疗近指间关节重度屈曲挛缩的效果[J].中华烧伤与创面修复杂志,2023,39(8):765-770.DOI:10.3760/cma.j.cn501225-20220707-00286.
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