论著｜顺行股前外侧带蒂皮瓣修复会阴部或腹股沟区创面的临床效果
文摘
科学
2024-10-22 17:08
北京
顺行股前外侧带蒂皮瓣修复会阴部或腹股沟区创面的临床效果
作者单位：福建医科大学附属协和医院烧伤与创面修复科，福建省烧伤研究所，福建省烧伤医学中心，福建省烧创伤重点实验室，福州 350001
引用本文：王韶华, 王顺宾, 许钊荣, 等. 顺行股前外侧带蒂皮瓣修复会阴部或腹股沟区创面的临床效果[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2024, 40(10): 1-7. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20240218-00064.
摘要
目的 探讨采用顺行股前外侧带蒂皮瓣修复会阴部或腹股沟区创面的临床效果。
方法 该研究为回顾性观察性研究。2022年1月—2024年5月，福建医科大学附属协和医院收治7例符合入选标准的会阴部或腹股沟区创面患者，其中男5例、女2例，年龄54~72岁。清创后创面面积为8 cm×6 cm~16 cm×11 cm。术中切取面积为9 cm×7 cm~18 cm×13 cm的顺行股前外侧带蒂皮瓣转移修复创面。将皮瓣供区创面直接缝合或移植大腿刃厚皮片修复。术后观察皮瓣成活情况，皮瓣供区创面愈合及皮片成活情况。随访观察皮瓣质地、色泽、血运情况，根据Lovett肌力分级标准评估患侧下肢肌力，采用改良Ashworth量表评估患侧下肢肌张力，观察下肢运动恢复情况、创面有无复发和供区瘢痕形成情况。
结果 术后皮瓣均成活，皮瓣供区创面均愈合，皮片均成活。随访2~29个月，皮瓣质地柔软、色泽与周围正常皮肤组织相近、血运良好；患侧下肢肌力为4级者2例、5级者5例，肌张力均为0级，运动无异常；创面未复发，供区无明显瘢痕畸形。
结论 顺行股前外侧带蒂皮瓣移植是修复会阴部和腹股沟区创面的有效方式之一，手术操作简便，术后供受区外观较好，患肢功能良好，值得临床推广。
关键词：显微外科手术；外科皮瓣；会阴；腹股沟；股前外侧皮瓣；创面修复
会阴部和腹股沟区创面常见于肿瘤切除术后、放射治疗后及腹股沟区皮肤软组织感染坏死后。由于前述创面部位特殊，部分放射性溃疡周围正常组织受损，同时部分股动脉及睾丸等重要组织器官外露，导致创面愈合困难，植皮治疗效果差，需采用肌皮瓣修复［1-2］。股前外侧带蒂皮瓣是下腹部、骨盆和会阴部缺损的重要修复手段［3-4］，它具有不牺牲重要肌肉的优势，可最大限度地降低供区并发症风险［5-6］。本研究观察顺行股前外侧带蒂皮瓣转移修复会阴部或腹股沟区创面的效果，为此类创面修复提供参考。本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。根据福建医科大学附属协和医院（以下简称本院）伦理委员会政策要求，可以在不泄露患者隐私的情况下对其病历资料进行分析、使用。纳入标准：年龄18~75岁，性别不限，存在会阴部或腹股沟区创面并采用顺行股前外侧带蒂皮瓣修复者。排除标准：临床资料不全者。2022年1月—2024年5月，本院烧伤与创面修复科（以下简称本科室）收治7例符合入选标准的会阴部或腹股沟区创面患者，其中男5例、女2例，年龄54~72岁（平均65岁）。创面形成原因为放射性溃疡者3例、阴茎癌腹股沟区淋巴结清扫术后溃疡合并淋巴瘘者1例、腹股沟区坏死性筋膜炎者1例、乳房外佩吉特病（会阴部）者2例。入院时创面面积为5 cm×5 cm~15 cm×10 cm。入院后，积极改善患者全身状况，纠正贫血和低蛋白血症，控制血压及血糖，对创面定期换药，采集创面分泌物标本行细菌培养。对3例明确有细菌感染的患者，积极选用敏感抗生素行抗感染治疗；在皮瓣修复前先行清创+VSD治疗1次或2次，清创范围包括坏死的皮肤及皮下脂肪组织、部分深筋膜及肌膜，其中对1例男性患者清除感染坏死的阴囊及睾丸白膜。2例放射性溃疡患者CT血管造影显示溃疡坏死组织仅累及股动脉血管外膜，血管内膜光滑、连续性佳，股动脉无明显破裂出血风险，无须行人工血管置换术，修复前行清创治疗，清创深达股动脉外膜，小心剥除坏死外膜后予人工真皮覆盖保护。对2例乳房外佩吉特病（会阴部）患者术前行皮肤活体组织检查明确诊断，同时完善肿瘤标志物及影像学检查，明确有无其他肿瘤。对所有患者术前均行下肢动脉CT血管造影和彩色多普勒超声检查探测并标记同侧旋股外侧动脉降支主干及穿支穿出点位置［7］。本组患者清创后创面面积为8 cm×6 cm~16 cm×11 cm。所有患者手术均在气管插管全身麻醉下进行。彻底清创后根据创面面积剪取样布，在同侧大腿股前外侧区域，根据标记的旋股外侧动脉降支主干及穿支穿出点位置设计股前外侧带蒂皮瓣，根据皮瓣旋转点位置，留取足够长的蒂部。按设计线于外侧入路或者内侧入路切开皮瓣皮肤、皮下组织至阔筋膜层。从外侧入路需缓慢向内侧分离找到穿支在阔筋膜处穿出点，然后于距穿支穿出点外侧3~5 mm处纵行切开阔筋膜，然后根据穿支走行，逆向分离走行于肌肉及肌间隙的穿支至旋股外侧动脉降支主干处，并向上分离主干至皮瓣旋转点，保留足够长的皮瓣蒂部后，将皮瓣旋转后覆盖创面。从内侧入路则需切开股直肌与股外侧肌肌间隙的阔筋膜，找到穿支穿出点，钝性分离股直肌与股外侧肌间隙，充分暴露旋股外侧动脉降支主干，找出其发出的皮瓣穿支，采用会师法解剖分离出穿支，并向上分离主干至皮瓣旋转点，将皮瓣旋转后覆盖创面。2种手术方式中均须结扎切断旋股外侧动脉主干远端，分离旋股外侧动脉主干血管时注意保护伴行股神经，同时根据创面情况，切取的皮瓣可携带部分肌肉组织以填充缺损创面。在旋转皮瓣前检查皮瓣血运，旋转后经皮下隧道或明道转移至会阴部或腹股沟区创面，间断缝合后放置半管引流条。本组患者皮瓣切取面积为9 cm×7 cm~18 cm×13 cm。其中4例患者皮瓣供区创面宽度<10 cm，予分层间断缝合+VSD治疗；1例患者下肢淋巴水肿明显、切口张力大，2例患者皮瓣供区创面巨大，行同侧或对侧大腿刃厚皮片移植+VSD治疗。术后48 h内患侧制动，减少患侧髋部外展、外旋活动，每小时观察皮瓣血运，48 h后皮瓣血运无明显异常后可适当活动；根据术前细菌培养结果选择敏感抗生素行抗感染治疗，同时行常规抗凝、保温等治疗；术后1周内密切观察皮瓣成活情况，及时处理相关并发症；术后2周后根据创面有无红肿、化脓及愈合情况继续使用或停用抗生素；术后2周根据创面愈合情况拆线。术后观察皮瓣成活情况，皮瓣供区创面愈合及皮片成活情况。随访观察皮瓣质地、色泽、血运情况，根据Lovett肌力分级标准［8］评估患侧下肢肌力（0~5级），采用改良Ashworth量表［9］评估患侧下肢肌张力（0~4级），观察下肢运动恢复情况、创面有无复发和供区瘢痕形成情况。7例患者术后皮瓣均成活，其中1例患者术后48 h内皮瓣渗血导致皮瓣下血肿形成，予及时清除血肿加强引流后皮瓣成活。皮瓣供区创面均愈合，皮片均成活。随访2~29个月，患者皮瓣质地柔软、色泽与周围正常皮肤组织相近、血运良好；患侧下肢肌力为4级者2例、5级者5例，肌张力均为0级，运动无异常；创面未复发，供区无明显瘢痕畸形。例1 男，50岁，以“右腹股沟区破溃、红肿、流脓1个月余”为主诉由本院重症医学科转入本科室。诊断为右腹股沟区坏死性筋膜炎；感染性休克、脓毒症。入科时体格检查可见创面有肉芽组织生长、基底红润，右侧睾丸外露，创面面积为15 cm×5 cm。清创后创面面积为17 cm×5 cm，于右侧大腿切取面积为19 cm×6 cm的股前外侧带蒂皮瓣，旋转后经皮下隧道转移覆盖创面。将皮瓣供区创面分层间断缝合。术后2周，皮瓣完全成活，皮瓣供区创面愈合拆线。术后6个月随访，皮瓣质地柔软、色泽与周围正常皮肤组织相近、恢复部分感觉；患侧下肢肌力4级、肌张力0级、运动无异常；创面未复发，供区及受区创面均遗留线性瘢痕。见图1。
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例2 女，58岁，以“放射治疗后右腹股沟区反复破溃1年余”为主诉入院。入本科室时体格检查右侧腹股沟区可见面积为5 cm×5 cm的溃疡，创面有大量黄白色坏死组织附着，有少量渗液，溃疡周围质硬，可见色素沉着。入院后完善相关检查，扩大切除右腹股沟区放射性溃疡，见部分坏死组织包绕股动脉，股动脉无坏死破溃。清创后创面面积为8 cm×6 cm，于右侧大腿切取面积为9 cm×7 cm的股前外侧带蒂皮瓣，旋转后经皮下隧道转移覆盖创面。将皮瓣供区创面分层间断缝合。术后2周，皮瓣成活，皮瓣供区创面愈合拆线。术后5个月随访，皮瓣质地柔软、色泽与周围正常皮肤组织相近、恢复部分感觉；患侧下肢肌力4级、肌张力0级、运动无异常；创面未复发，供区及受区创面均遗留线性瘢痕。见图2。
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例3 男，72岁，以“会阴部及腹股沟区反复皮肤瘙痒、破溃3年”为主诉入院。入本科室时体格检查会阴部及腹股沟区可见大片红疹样突起，以右侧阴囊为重，部分呈块状隆起，颜色淡红，分泌少量液体，创面面积为15 cm×10 cm。入院诊断为乳房外佩吉特病（会阴部）。术中沿肿物边缘向外扩大2~3 cm作为切除标记线，完整切除病灶；行快速冰冻病理检查回报：切缘及基底未见肿瘤细胞。将残余阴囊皮肤及部分阴茎皮肤游离后形成的阴囊皮瓣旋转覆盖阴茎、左侧睾丸及部分右侧睾丸创面，剩余创面面积约16 cm×11 cm。于右侧大腿切取面积为18 cm×13 cm的股前外侧带蒂皮瓣，旋转后经明道转移覆盖创面。皮瓣供区创面较大，无法拉拢缝合，行对侧大腿刃厚皮片移植+VSD治疗。术后2周，皮瓣成活、血运良好，供区皮片成活。术后3个月随访，皮瓣质地柔软、色泽与周围正常皮肤组织相近；患侧下肢肌力4级、肌张力0级、运动无异常；创面未复发，供区无明显瘢痕增生。见图3。
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会阴部或腹股沟区创面往往是由感染［10］、肿瘤淋巴结切除术［11］、特殊的皮肤恶性肿瘤［12］或放射性治疗［13］引起的，部分由创伤、血管手术或腹部手术［14］引起。由于腹股沟区由皮肤、皮下脂肪、深筋膜等组成，无肌肉覆盖，组织薄弱，同时腹股沟区有股动脉、髂腹股沟神经等重要的血管神经通过［15-16］，也毗邻会阴部，男性患者常常会有睾丸暴露。因此，由感染、创伤、放射治疗或者皮肤恶性肿瘤引发的会阴部或腹股沟区创面通常深达深筋膜或肌肉层，有重要的血管、神经和脏器裸露，累及的范围广、层次深，无法通过单纯植皮等修复，通常需要采用肌瓣或皮瓣进行修复［17］。对于仅仅有睾丸暴露的患者，王达利［18］认为游离植皮对睾丸的生精功能影响最小，但是会阴部及腹股沟区的创面往往涉及范围较大，通常利用残余的阴囊或者阴茎皮肤覆盖裸露睾丸效果最好，如果阴茎、阴囊皮肤缺损较多，无法覆盖裸露睾丸，采用皮瓣覆盖后，后期通过皮瓣修薄也可以改善生精功能［19-20］。常用于修复会阴部或腹股沟区创面的组织瓣有缝匠肌肌瓣、股直肌肌皮瓣、股外侧肌肌皮瓣、阔筋膜张肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、脐旁穿支皮瓣等［21-28］，这些组织瓣可有效覆盖会阴部或腹股沟区创面，保护股动脉和神经，在有股动脉损伤或置换的患者中应用广泛。但这些组织瓣在应用过程中仍存在手术复杂、损伤大、并发症较多等不足。如切取腹直肌肌皮瓣后腹部需行补片修补以防止腹壁疝的发生；阔筋膜张肌肌皮瓣血管蒂较短，对腹股沟下部及会阴部覆盖范围有限；腹壁下动脉穿支皮瓣和脐旁穿支皮瓣大部分脂肪较多，修复后较为臃肿，对睾丸的生精功能也有一定的影响；股外侧肌肌皮瓣切取后可能影响下肢运动功能等［29］。因此修复会阴部和腹股沟区的创面，须严格评估，选取合适的组织瓣。随着穿支皮瓣的发展，全身越来越多部位的穿支皮瓣可供切取，由于其仅仅需要携带皮肤及皮下脂肪，不带深筋膜，更不需要切取重要的肌肉组织，减少了并发症的发生，使其在临床中应用越来越广泛［30-32］。股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉为蒂的皮瓣。由于股前外侧皮瓣血管穿支较为恒定，血管蒂粗大，可切取的血管蒂较长，皮瓣可切取面积大，可做成分叶皮瓣、嵌合皮瓣、血流桥接皮瓣等多种形式的皮瓣，因此被称为“万能皮瓣”［33-34］，可满足复杂难愈性创面个体化修复的需求，取得供区组织利用最大化及受区良好修复的双重效果［35-36］。本研究团队应用顺行股前外侧带蒂皮瓣修复会阴部和腹股沟区创面取得了良好的疗效，总结出以下优势。（1）可靠的血供，皮瓣无须吻合血管，由旋股外侧动脉供血，血运良好；（2）不携带股直肌或股外侧肌，对下肢运动功能无明显影响；（3）减少了切取腹部或大腿其他带蒂皮瓣、肌皮瓣后的并发症；（4）设计灵活，可切取面积大，对于巨大复杂创面缺损修复效果较佳；（5）股前外侧皮肤与会阴部或腹股沟区皮肤质地、色泽相近，修复创面后与创面周围正常皮肤组织无明显色差；（6）皮瓣供区创面大部分可直接缝合，愈合后仅有线性瘢痕，供区美观；（7）手术时间相对较短，解剖操作相对简单，便于基层推广。本研究团队认为此术式也有部分不足，如在切取宽度超过10 cm的皮瓣时，皮瓣供区创面无法直接缝合，须植皮治疗［37］；宽大的皮瓣通过暗道转移时会增加皮瓣出血和坏死风险；同时皮瓣虽然携带部分股前外侧皮神经，其感觉恢复并不理想，因此需进一步研究改进。综上所述，会阴部和腹股沟区创面部位特殊，常伴有周围组织和器官受损，创面愈合困难，需采用皮瓣修复治疗。顺行股前外侧带蒂皮瓣是创面修复中最常用的皮瓣之一，与腹部及大腿处其他皮瓣相比具有解剖结构清晰、易于掌握、设计灵活、修复效果良好、大部分供区可直接缝合、术后并发症少、术后供受区外形和功能良好等优点，是修复会阴部和腹股沟区创面的有效方式之一。作者贡献声明
王韶华：设计研究，实施手术，采集、分析、解释数据，撰写文章；王顺宾：指导、实施手术，分析、解释数据，审阅文章；许钊荣：设计研究，实施手术，采集、分析、解释数据，修改、审阅文章；陈昭宏：设计研究，指导手术，获取研究经费参考文献略
引用本文: 邢培朋, 薛继东, 郭海娜, 等. 旁路静脉桥接在游离股前外侧皮瓣修复头部高压电烧伤创面中的临床应用效果[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2024, 40(8): 725-731. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20240419-00142.
引用本文: 张月恒, 崔文举, 宋坤修, 等. 改良CT血管造影术辅助基于浅筋膜穿支的股前外侧皮瓣穿支评估与偏心设计的前瞻性研究[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2023, 39(2): 141-149. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20220902-00376.
引用本文: 刘飞, 闫炜琪, 马强, 等. 股前外侧血流桥接嵌合穿支皮瓣游离移植治疗伴主干动脉缺损的上肢复合组织缺损的临床效果[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2024, 40(2): 172-179. DOI: 10.3760/cma.j.cn501225-20231103-00176.
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