一、全流程监管
实人认证。可以通过医保码、医保卡、人脸识别系统，确认患者实人问诊、医师实人开方、药师实人审方、患者本人结算，并上传药品追溯记录。
二、实现路径
（一）串换药品
1.恶意串换。将非医保范围内的药品、保健品、耗材、生活用品等串换成医保内项目，从而套取医保基金。
2.对照失误。医保码关联的要素有药品名称、规格、厂家、批准文号、包装材质。存在医疗机构/零售药店对照时只将药品名称和规格一致，为了提高售价串换为价格更高的另一个厂家医保编码。
3.解决方案。药品医保编码后台预置，工作人员只需要搜索药品名称，对照规格厂家对照即可；建设“四码合一”映射库，扫描追溯码即完成寻找药品、显示价格库存、医保统筹结算、追溯码上传。
（二）开方规定
1.超量用药
政策规定：门诊统筹每次开药量一般不超过7天，急诊不超过3天，慢性病一次开药量不超过1个月。其中，糖尿病、高血压视病情一次开药量可以延长至1到3个月。
举例说明：希舒美250mg*6片，如果按照每天2片用量计算，单次开药最多不能超过2盒（6天量），而且下次购买该药品需要等3天后（买1盒）、6天后（买2盒）。
解决方案：通过开方系统中设置药品限购数、限购周期、数据阈值等方式进行拦截。
2.同类药开方【医保角度】
政策规定：相同类别的药品原则上不允许重复使用。留存用药依据便于医保部门核查。
举例说明：如头孢地尼和头孢克洛不能一起开；阿奇霉素片和阿奇霉素分散片不能一起开。
解决方案：医保码编码规则+白名单进行提醒。
3.合理用药【药理学角度】
政策规定：依据药品说明书、药理学书籍等中明确指出药品之间存在毒理作用不予开方。
举例说明：藿香正气水和头孢类；苯巴比妥和氟康唑。
解决方案：系统对此类药品中的成分进行拦截/提醒。
4.年龄限制
政策规定：成人购买儿童用药不能报销，儿童买成人药品不能报销。
举例说明：孟鲁司特钠咀嚼片看说明书仅限儿童医保支付；代文如果开给儿童肯定要等级医院的检查证明和相关病历。
解决方案：药品设定使用年龄，如14+，代表14岁以上报销，设定14-代表14岁以下报销。
5.性别限制
政策规定：男性不能买女性药品；女性不能买男性药品
举例说明：女性不能买普乐安片；76岁的男性买布洛芬诊断不能是痛经等。
解决方案：药品设定性别标识，开方选药时进行拦截和提示。
6.医保支付限制
政策规定：一方面是医保目录中的备注，如限二线用药、限儿童、限工伤保险、限说明书其中几种疾病；另一方面是药品说明书，不能超说明书用药。
举例说明：一方面医保目录中的备注，麦考酚钠肠溶片限器官移植后的抗排异反应患者使用时医保基金方可支付。肾型过敏性紫癜患者不符合；另一方面药品说明书，如芙必叮0.5 g：2.5 mg的只能给12岁以下的儿童使用报销。
解决方案：一方面对此类药品系统对开方医生审方药师提醒，另一方面根据限制系统进行拦截。
7.抗菌药物分级管理
政策规定：抗菌药分为非限制级、限制级、特殊管理级，分别对应不同职级医生。2021年山东省卫健委下发的《关于印发山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2021年版）的通知》（鲁卫医字〔2021〕3号）
举例说明：头孢克肟颗粒属于限制级抗菌药物，执业医师是无法开方的；头孢吡肟属于特殊级抗菌药物，主治医师是无法开方的。
解决方案：药品标记抗菌分级类别，与医生职称关联。
8.来源处方书写不规范
政策规定：处方管理办法、医保协议规定。
举例说明：诊断书写不全、用法用量不适宜、单张处方超过5种药品等问题。
解决方案：开方系统内容结构化，如诊断处为必填、且限定为诊断库内容；用法用量由给药方式、每次用量、用药频次构成，缺少处方便无法开具、且内容为预置规范数据。
（三）价格管理
政策规定：根据地方价格管理规定动态监测和更新挂网价变动情况。
举例说明：阿奇霉素挂网价由30元下调至20元，那么医疗机构/零售药店需要监测价格变动并调整售价。
解决方案：系统中维护挂网价（定期跟随医保系统动态更新）、最小包装数量、参考售价（根据政策规定不高于挂网价或不高于挂网价*1.15）
（四）药品审核与分析
1.门诊统筹药店根据需求可将儿童用药、有医保支付限制等不适宜上线的药品进行事前审核过滤。
2.药品增加标签，如集采、国谈、基药、一致性评价等，帮助医疗机构/药店明确药品配备分类、统计销售分类。
三、总结
医保局、卫健委、药监局政策规定较多，还有很多目录清单，单纯依靠工作人员学习和培训，很难统一思想，掌握程度也不一致。
因此，最好的办法便是由行业专家和IT工程师将销售规则纳入系统，不合规的销售拦截或提醒，并告知原因、政策依据和相关学习材料，这样医疗机构/零售药店才能大胆专心的做好本职工作，服务于患者。
如果想了解“药品合规销售系统”的，可以加我微信（17866617251）对接。
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