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医保智能监控常见案例及分析24
（仅供参考）
一、甲磺酸吉米沙星片 320mg
说明书
适应症
本品用于由以下条件下定的微生物的敏感菌株引起的感染的治疗。
慢性支气管炎急性发作：由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及副流感嗜血杆菌或粘膜炎莫拉氏菌等敏感菌引起的慢性支气管炎的急性发作。
社区获得性肺炎：由肺炎链球菌（包括多药抗性菌株（MDRSP））*、流感嗜血杆菌、粘膜炎莫拉氏菌、肺炎衣原体或肺炎支原体等敏感菌引起的社区获得性肺炎。
急性鼻窦炎：由肺炎链球菌（包括多药抗性菌株（MDRSP））*、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌等敏感菌引起的急性鼻窦炎。
用法用量
医保支付范围：
限二线用药
二、如何合规开药？
1.医保目录对限二线用药的规定
标注了二线用药的药品，支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。使用这类药品时，需要有相应的临床证据，表明已经使用了一线药物但无效或不能耐受。
2.部分药品除了是限二线使用外，对疾病也是有限定的，故临床诊断一定要与限定疾病一致才能医保报销使用。
3.限二线用药医保药品目录
| 注册名称 | 备注 |
| 艾普拉唑肠溶片 | 限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药 |
| 艾托格列净片 | 限二线用药。 |
| 结构脂肪乳注射液(C6～24) | 限肝功能不全(严重肝功能不全者除外)患者的二线用药。需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。 |
| 结构脂肪乳注射液(C₆ ~₂₄) | 限肝功能不全(严重肝功能不全者除外)患者的二线用药。需经营养风险筛查,明确具有营养风险,且不能经饮食或使用"肠内营养剂"补充足够营养的住院患者方予支付。 |
| 利奥西呱片 | 限：1.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)或不能手术的CTEPH，且(WHO FC)为II-III的患者；2.动脉性肺动脉高压(PAH)且(WHO FC)为II-III患者的二线用药。 |
| 本维莫德乳膏 | 限轻中度稳定性寻常型银屑病患者的二线治疗，需按说明书用药。 |
| 吡美莫司乳膏 | 限轻中度特应性皮炎患者的二线用药 |
| 他克莫司软膏 | 限中重度特应性皮炎患者的二线用药 |
| 甲磺酸吉米沙星片 | 限二线用药 |
| 西他沙星片 | 限二线用药 |
| 苹果酸奈诺沙星胶囊 | 限二线用药。 |
| 注射用替考拉宁 | 限甲氧西林耐药阳性球菌感染的二线治疗 |
| 吗啉硝唑氯化钠注射液 | 限二线用药。 |
| 左奥硝唑氯化钠注射液 | 限二线用药 |
| 瑞戈非尼片 | 限:1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治疗；3.胃肠道间质瘤三线治疗。 |
| 注射用卡瑞利珠单抗 | 限：1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者的治疗；2.既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌患者的治疗；3.表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性的、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗；4.既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞癌患者的治疗；5.既往接受过二线及以上化疗后疾病进展或不可耐受的晚期鼻咽癌患者的治疗；6.局部复发或转移性鼻咽癌患者的一线治疗；7.不可切除局部晚期/复发或转移性食管鳞癌患者的一线治疗；8.局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌患者的一线治疗；9.不可切除或转移性肝细胞癌患者的一线治疗。 |
| 信迪利单抗注射液 | 限：1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗；2.非鳞状非小细胞肺癌：(1)表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗；(2)表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)治疗失败的EGFR 基因突变阳性的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗；3.不可手术切除的局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗；4.既往未接受过系统治疗的不可切除或转移性肝细胞癌的一线治疗；5.不可切除的局部晚期、复发或转移性食管鳞癌的一线治疗；6.不可切除的局部晚期、复发或转移性胃及胃食管交界处腺癌的一线治疗。 |
| 特瑞普利单抗注射液 | 限：1.既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗；2.含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗；3.既往接受过二线及以上系统治疗失败的复发/转移性鼻咽癌患者的治疗；4.局部复发或转移性鼻咽癌患者的一线治疗；5.不可切除局部晚期/复发或转移性食管鳞癌的一线治疗；6.表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗。 |
| 替雷利珠单抗注射液 | 限：1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗；2.PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗；3.不可手术切除的局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌的一线治疗；4.表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌的一线治疗；5.表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者，以及EGFR和ALK阴性或未知的，既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性鳞状NSCLC成人患者；6.至少经过一种全身治疗的肝细胞癌的治疗；7.不可切除或转移性微卫星高度不稳定型(MSI-H) 或错配修复基因缺陷型(dMMR)的成人晚期实体瘤患者：既往经过氟尿嘧啶类、奥沙利铂和伊立替康治疗后出现疾病进展的晚期结直肠癌患者；既往治疗后出现疾病进展且无满意替代治疗方案的其他晚期实体瘤患者；8.既往接受过一线标准化疗后进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞状细胞癌的治疗；9.复发或转移性鼻咽癌的一线治疗；10.PD-L1高表达的局部晚期不可切除的或转移性的胃或胃食管结合部腺癌的一线治疗；11.不可切除的局部晚期、复发或转移性食管鳞状细胞癌的一线治疗。 |
| 帕米帕利胶囊 | 限既往经过二线及以上化疗的伴有胚系BRCA(gBRCA)突变的复发性晚期卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。 |
| 氟唑帕利胶囊 | 限：1.既往经过二线及以上化疗的伴有胚系BRCA突变(gBRCAm)的铂敏感复发性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌的患者；2.铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。 |
| 注射用维得利珠单抗 | 限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或中度至重度活动性克罗恩病的二线用药。 |
| 乌帕替尼缓释片 | 限：1.12岁及以上患者难治性、中重度特应性皮炎的二线治疗；2.活动性银屑病关节炎成人患者的二线治疗；3.中重度活动性类风湿关节炎成人患者的二线治疗；4.对一种或多种TNF抑制剂应答不佳或不耐受或禁忌的中度至重度活动性溃疡性结肠炎成人患者；5.对一种或多种TNF抑制剂应答不佳或不耐受或禁忌的中度至重度活动性克罗恩病成人患者。 |
| 托珠单抗注射液 | 限：1.全身型幼年特发性关节炎的二线治疗；2；限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者。 |
| 艾拉莫德片 | 限活动性类风湿关节炎患者的二线治疗 |
| 屈昔多巴胶囊 | 限二线用药 |
| 盐酸罗匹尼罗片 | 限二线用药 |
| 盐酸罗匹尼罗缓释片 | 限二线用药 |
| 甲磺酸雷沙吉兰片 | 限二线用药 |
| 恩他卡朋片 | 限二线用药 |
| 恩他卡朋双多巴片 | 限二线用药 |
| 恩他卡朋双多巴片(Ⅱ) | 限二线用药 |
| 恩他卡朋双多巴片(Ⅲ) | 限二线用药 |
| 恩他卡朋双多巴片(Ⅳ) | 限二线用药 |
| 马来酸茚达特罗吸入粉雾剂 | 限二线用药 |
| 富马酸依美斯汀缓释胶囊 | 限二线用药 |
| 加替沙星眼用凝胶 | 限二线用药 |
| 布林佐胺溴莫尼定滴眼液 | 限二线用药。 |
| 布林佐胺噻吗洛尔滴眼液 | 限二线用药。 |
| 贝美前列素滴眼液 | 限二线用药 |
| 拉坦前列素滴眼液 | 限二线用药 |
| 曲伏前列素滴眼液 | 限二线用药 |
4.另外，如果各位老师对我的文章分析存在不同看法，欢迎评论区留言，我们争取大家都能利用门诊统筹政策合规销售。
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一点思考
1.多说一句，在医保基金监管严打之下，咱最好的办法是让医保局在哪都看不到我们。
3.不能走报销不代表不能给需要的患者开这个药
自费开，是可以的
医保不予基金报销支付，不代表医疗角度不能给患者开这个药。
医保支付避规总结：医保药品耗材项目规则（2024版）
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