A 女士今年 33 岁，身高 1.63 米，体重 110 公斤（BMI 41.4），患有 2 型糖尿病、高血压、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停。她还患有静脉曲张，近几个月发现双下肢水肿明显，伴腿部胀痛和沉重感，严重影响生活质量，就诊时下肢形态如图 1 所示。
图 1. 双下肢肿胀，双足未受累，足踝处袖口征，大腿呈「床垫」样外观，可触及大量痛性结节[1]
Q1：患者得的是淋巴水肿吗？
淋巴水肿是一种进行性淋巴疾病，发生机制复杂，目前的观点是皮肤和皮下组织间质液、蛋白质和糖胺聚糖积聚，刺激成纤维细胞产生胶原蛋白和破坏弹性纤维，造成皮肤增厚性纤维化。延迟诊断可能导致感染（蜂窝织炎）、功能和运动丧失和体相障碍。
原发性淋巴水肿由淋巴系统先天性畸形所致，相对罕见，患者多有先天性淋巴水肿家族史。继发性淋巴水肿是由于淋巴系统阻塞或损伤，常与肥胖、肿瘤、放化疗、外科手术（淋巴结清扫术）、创伤、蜂窝织炎、淋巴丝虫病有关。
淋巴水肿有反复蜂窝组织炎发作倾向，随着疾病进展，组织进行性变硬，从凹陷性变为非凹陷性水肿，常伴有过度角化（皮肤增厚）和乳头状瘤病（鹅卵石样变和岩石样纹理）。Stemmer 征阳性是淋巴水肿的诊断体征，即检查者无法用拇指和食指捏起水肿侧手指或脚趾根部皮肤。
淋巴水肿早期表现为软凹陷性水肿（图 2），后期出现纤维化和硬结。临床体征包括橘皮样皮肤改变、淋巴漏、淋巴管瘤、乳头状瘤、角化过度、蜂窝织炎和 Stemmer 征阳性（表 1）。
图 2. 淋巴水肿，左脚趾根部皮肤褶皱和大腿中部凹陷性水肿，左足顶部有一背瘤突[1]
表 1. 淋巴水肿的分期和特征[2]
Q2：除了淋巴水肿，还能是什么病？
与淋巴水肿表现相似的疾病还有脂肪水肿和单纯肥胖（表 2）。
表 2. 脂肪水肿和淋巴水肿的区别[1,3,4]
脂肪水肿是一种特发于女性，以对称性、非凹陷性水肿和皮下脂肪异常堆积为特征的松散结缔组织疾病。该病有一定的遗传性，遗传方式与 X 连锁显性遗传或有性别限制的常染色体显性遗传方式一致。从症状出现到确诊平均时间长达 10～15 年。
脂肪水肿可能与女性青春期、孕期、经期、未绝经期的激素变化、压力性事件、手术或创伤有关。脂肪水肿的患病率随着体重增加而上升，肥胖是加重淋巴负荷、淋巴损伤和水肿的重要因素。
脂肪水肿的特征是腹部、臀部、臀部和四肢可触及的结节性和纤维化性脂肪组织沉积增加。肢端不受累（「袖口征」：踝部或腕部有一明显褶皱，划分病变组织与正常组织）是典型表现。脂肪水肿的另一个特征是患处滞重感，症状在一天中不断加重。水肿呈双侧对称分布，伴有疼痛和瘀伤。疼痛可能与炎症和缺氧引起的局部感觉神经纤维失调有关。50% 的患者存在关节活动度增加（图 3）。
图 3. 脂肪水肿受累部位分型[6]
基于上述特征表现，医生高度怀疑患者为脂肪水肿。
Q3：该怎么确诊脂肪水肿？
考虑通过病史采集、体格检查和实验室检查协助诊断。
01
病史采集
疾病史：周围血管疾病、旁路移植静脉切除、淋巴结清除、肿瘤放化疗、皮肤感染、外伤等。
用药情况：钙通道阻滞剂、加巴喷丁、普瑞巴林、皮质激素、噻唑烷二酮类降糖药、β-受体阻滞剂，中枢 α-兴奋剂，外周 α-阻滞剂均可引起水肿。
家族史：原发性淋巴水肿、脂肪水肿具有遗传性。
症状/体征：肢体疼痛、压痛或滞重感；皮肤易擦伤、出血；抬高肢体无法减轻疼痛；节食、运动减重效果差。
合并症/并发症[5]：淋巴水肿、肥胖（37.6%）、步态变化、代谢性疾病（甲减 27～36%）、偏头痛（23%）、静脉曲张、流感样症状等。
02
体格检查
脂肪水肿临床诊断标准如下：
03
相关检查
实验室检查
排除心脏、肾脏、肝脏、甲状腺等疾病及妊娠、营养不良引起的水肿。
氧化应激导致的硒缺乏可导致炎症、凋亡或坏死性凋亡引起的组织损伤，因此建议检查血清硒。
血小板因子 4（PF4）可作为淋巴功能障碍的诊断标志物，有助于鉴别淋巴水肿、脂肪水肿和单纯肥胖。
影像学检查
超声可显示小腿内侧和下肢远端皮肤变薄，皮下脂肪增厚和低回声。
CT 显示下肢脂肪堆积，MRI 显示腿部淋巴管扩张。间接淋巴显像、淋巴闪烁显像和荧光微淋巴显像可用于评价淋巴系统的结构和功能。
功能性淋巴荧光闪烁成像可以通过放射性示踪剂看见患侧淋巴运输的受损，是与淋巴水肿辨别的金标准。
双能 X 线吸收测定法可用于评估脂肪含量和瘦体重（去脂体重），以证实脂肪水肿。
双侧非凹陷性水肿是脂肪水肿的常见体征，如果怀疑为非凹陷性水肿，应做甲状腺检查以排除黏液性水肿。值得注意的是，重度脂肪水肿合并淋巴水肿较为常见，当有潜在的静脉功能不全或淋巴水肿时会出现凹陷性水肿。
患者接受系统性查体，结果显示非凹陷性水肿、静脉曲张、腕和踝部袖口征、关节活动度增加，腹部、手臂和腿部可触及痛性结节，被诊断为脂肪水肿。
Q4：脂肪水肿怎么治疗？
脂肪水肿是一种慢性进行性疾病，随着时间推移，会出现下肢肌肉丧失、力量减弱、肢体畸形以及运动能力丧失，应尽早转诊至专科医生以便更好地评估严重程度并进行个性化治疗（图 4）。应告知患者保守治疗可能有助于缓解症状和减轻体重，但对四肢的外观影响不大。治疗期间应常规测量体重、腰臀比、腰高比、四肢周径，监测治疗反应。
图 4. 脂肪水肿管理流程（* 无需符合脂肪水肿的全部临床诊断标准）
01
保守治疗
包括控制饮食、运动、压迫治疗和处理潜在合并症，避免脂肪水肿加重，但保守治疗只能减少约 5%～10% 的脂肪体积。具体措施包括：
表 3. 脂肪水肿的临床分期和压迫治疗建议
图 5. 脂肪水肿分期示意图（a. 1 期，b. 2 期，c. 3 期）[7]
02
外科治疗
对于保守治疗很少或没有改善的患者，应选择手术治疗，包括抽脂术（liposuction）和脂肪切除。
脂肪抽吸术可以去除异常的脂肪水肿组织，同时保留血管和淋巴管，能改善症状、活动能力、步态和生活质量，是唯一能减缓疾病进展的治疗方法，适用于保守措施无效的脂肪水肿。使用超膨胀局部麻醉和振动套管抽脂术是目前公认的治疗水肿的有效方法，术后 24h 内须穿着紧身衣裤。65% 以上的患者可以终止或减少保守治疗[8]。在水肿的晚期，病变部位会有大量的脂肪沉积，需要多次手术。
脂肪沉积物会造成严重的机械困难，如膝盖外翻畸形，甚完全不能行走。这种情况下，大面积脂肪切除术可能是唯一的治疗方法[8]。不过到目前为止，还没有证据表明脂肪组织去除量与改善程度之间存在相关性，也不能确定去除脂肪的「理想」时机。
对于 BMI ≥40 kg/m2、2 型糖尿病或合并其他严重体重相关问题的患者，如果常规体重管理方法无效，应考虑行减重手术。
最终治疗方案：
安排营养师指导制定减重饮食方案；运动医学科根据患者的躯体活动能力制定个性化的运动方案；内分泌科会诊后建议患者使用胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，优化血糖控制并改善心脏代谢和肾脏危险因素。
患者在随后的 6 个月体重减轻 22 kg，同时通过手法淋巴引流和紧身裤治疗脂肪水肿。6 个月后接受抽脂术。患者报告腿部症状减轻，下肢周径减小，生活质量全面改善。
策划 | Ellen
作者 | 蓝鲸晓虎
投稿 | luweiying@dxy.cn
题图｜图虫创意
