异维 A 酸自 1982 年被美国药品监督管理局批准上市以来，治疗痤疮已超过 40 年，积累了大量的证据，证明其在临床上的有效性[1]。但同其他药物一样，也存在一些药物不良反应，其中之一便是肝功能指标升高，导致了解不足的患者对用药产生顾虑。本文将重点解析《口服异维 A 酸治疗痤疮临床应用专家共识》[1]（以下简称《共识》）针对口服异维 A 酸治疗期间肝功能指标升高时如何管理提供的建议。
《共识》指出，口服异维 A 酸后肝功能指标升高的发生率较低，轻微升高可以继续服用。当肝功能指标超出正常值上限 2 倍时，建议降低口服异维 A 酸剂量；超出正常值上限 3 倍时，建议立即停药。肥胖和肝病患者应慎用异维 A 酸，或者在使用时增加指标监测频率；若乙肝患者肝功能基本维持正常，且病毒能够有效控制，可慎重服药。
对于用药后出现肝功能异常的患者，应分辨异常发生原因是由口服异维 A 酸引起还是其他原因如肝炎病毒感染、合并其他药物等引起；因肝功能异常而停药的患者，可在肝功能恢复正常后考虑再次服用，但需对肝功能情况进行严格监测。
口服异维 A 酸会使痤疮患者的丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）水平轻微升高[2, 3]。研究发现，基线时，5.4% 的患者 AST 升高，12.7% 的患者 ALT 升高。末次随访时，3.9% 的患者 AST 升高，9% 的患者 ALT 升高（表 1），且体重较高的患者发生这些指标异常的风险更高（表 2），提示肥胖患者可能需要增加监测频率[3]。
图 1：实验室指标值
注：AST：天冬氨酸氨基转移酶；ALT：丙氨酸氨基转移酶；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯
图 2：患者体重（BW）与实验室指标异常关系
一般情况下，多数患者的转氨酶水平在正常范围内变化，在治疗期间也会恢复至基线水平[4]。
一项随机对照试验发现，与治疗前相比，多数接受口服异维 A 酸治疗的患者在治疗期间的 AST 和 ALT 水平均显著上升（分别为 P = 0.01 和 P = 0.008），其中 AST 和 ALT 水平异常的例数分别为 2 例（3.5%）和 7 例（12%），对应的不良反应等级均为较轻微的 1 级，多数患者的 AST 和 ALT 水平仍处于正常范围内[5]。此外，一项队列研究分析了 1,863 例接受过异维 A 酸治疗的患者，结果显示发生 3 级或 3 级以上肝功能指标异常的患者少于 0.5%[6]。
因此，在口服异维 A 酸期间，若患者肝功能指标轻微升高可以继续服用；当肝功能指标超出正常值上限 2 倍时，建议降低口服异维 A 酸剂量；超出正常值上限 3 倍时，建议停药。肥胖或合并肝病的痤疮患者应慎用异维 A 酸，或在使用时增加指标监测频率。
需要说明的是，对于肝功能指标的监测，异维 A 酸说明书[7]指出服药期间应定期（每周或每 2 周）进行血糖、血脂，肝功能和肌酸磷酸激酶的检查。近年一项纳入 125 篇文献的综述[8]得出的结论是：不推荐进行常规肝功能检测，而应告知患者药物肝损伤的潜在症状。
常见肝功能指标、正常参考区间、异常及原因：
口服异维 A 酸后肝功能指标升高的发生率较低。对于指标升高的患者，由于每位患者的实际情况和用药风险不尽相同，应进行个体化的评估，判断是否继续服用、减量服药、停药以及确定监测频率。
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参考文献
