近期， Olvera 等学者在报告了一例经长期氨苯砜治疗部分皮损仍持续存在的持久性隆起性红斑病例，了解这种现象对评估治疗反应和管理患者预期方面十分重要，一起来看看！
临床表现
一位 83 岁的白人男性最初因双侧手背和手指上的红褐色丘疹而就诊（见图 1A, B）。对左手的丘疹进行环钻活检，HE 显示血管周围和真皮的中性粒细胞浸润，伴核尘和血管周围局灶性同心圆样纤维化（见图 2A, B）。临床和病理支持持久性隆起性红斑的诊断。予患者氨苯砜治疗 3 年，部分改善。但值得注意的是，仅部分皮损完全消退，患者指背的多发性丘疹仍然存在，但这些皮损为肤色。
皮科查体显示手指和手背多发性坚实的肤色丘疹（见图 1C, D）。左手掌指关节丘疹的环钻活检 HE 结果见图 2C, D。刚果红、胶样铁和高分子量角蛋白染色均阴性。普鲁士蓝、髓过氧化物酶，IV 型胶原、PAS 和糖原 PAS- D（淀粉酶消化法）染色结果见图 3A-E。
图 1. 双侧手背和手指皮损的临床照片，分别为氨苯砜治疗前（A, B）和治疗 3 年后（C, D）。双侧手背可见多发的红棕色丘疹（A, B）、肤色丘疹（C, D）。
图 2. 皮损的环钻活检的代表性组织学表现。手背急性的红棕色丘疹（HE 染色，100×，A；200×，B），对应于图 1A，B 的皮损。左手第二掌指关节的慢性肤色丘疹（20×，C；100×，D），对应于图 1C，D 的皮损。红棕色丘疹的活检早于肤色丘疹活检 3 年，且在氨苯砜治疗之前进行。A, B 显示真皮和血管周围中性粒细胞浸润伴核尘，血管周围呈同心圆样纤维化，并伴有嗜酸性粒细胞和淋巴细胞。C，D 显示表皮轻度角化过度、棘层肥厚和海绵水肿，真皮血管明显扩张，真皮灶状纤维化伴血管周围洋葱皮样改变，局部胶原硬化、分离。
图 3. 左手第二掌指关节背面慢性丘疹的环钻活检组织学结果：普鲁士蓝染色（A；200×）显示血管周围有铁沉积，MPO 染色（B；200×）显示中性粒细胞碎片，IV 型胶原染色（C；100×）显示血管周围同心圆样增厚。PAS（D；100×）和 PAS-D（E；100×）染色显示透明物质沉积。
你觉得图 2C、D 中慢性皮损的诊断是什么？
答案：持久性隆起性红斑（EED）伴继发的毒性透明物质。毒性透明物质，指的是真皮小血管内和周围纤维蛋白的明显沉积，在 EED 中继发于血管炎和血管壁损伤。
为了确认毒性透明物质的诊断，我们进行了各种附加染色。刚果红染色阴性提示不是淀粉样蛋白。胶样铁染色阴性提示不是胶体铁。此外，高分子量角蛋白染色阴性提示不是角蛋白来源的淀粉样蛋白。普鲁士蓝染色显示血管周围有铁沉积。髓过氧化物酶染色显示中性粒细胞碎片。IV 型胶原染色显示血管周围呈同心圆样增厚。最后，PAS、PAS-D 染色提示沉积的透明物质耐淀粉酶。组织学表现和特殊染色支持毒性透明物质的诊断。
病例学习
EED 是一种罕见的慢性白细胞碎裂性血管炎，表现为红色、紫色或黄色的丘疹、斑块、结节，好发于伸侧和肢端。EED 的病理生理学尚不明确，其中一种假说是，皮损因免疫复合物沉积、炎症细胞浸润、部分愈合的反复循环而形成。虽然 EED 通常为特发性，但它也与链球菌感染、HIV、非感染性病因（如免疫球蛋白 A 单克隆 γ 病和多发性骨髓瘤）相关。因此在初诊时，可能需要进一步探究诱发因素。
EED 的组织学表现为中等密度的血管周围炎性浸润，由多核白细胞或多核白细胞与淋巴细胞混合组成，常有白细胞碎裂。毒性透明物质是指在真皮层小血管附近有明显的纤维蛋白沉积，其继发于血管炎和血管损伤，即使血管炎消退，仍持续存在。有趣的是，一些 EED 的活检主要表现为毒性透明物质，有明显的纤维化和肉芽组织，但没有明显的血管炎。这些是晚期或缓解/治疗后的皮损表现。由于浸润炎症稀疏，血管炎在这些皮损中已经消退，EED 的经典抗炎治疗通常对这些皮损无效。
目前 EED 的一线治疗药物是氨苯砜，其具有抗菌和抗炎疗效。氨苯砜已成功用于多种皮肤病，特别是与异常中性粒细胞或嗜酸性粒细胞聚集相关的病理生理性疾病，包括疱疹样皮炎、坏疽性脓皮病、Sweet 综合征和 EED 等。EED 皮损通常对氨苯砜治疗反应迅速。但停药后皮损很快复发。许多病例报告报道了治疗基础疾病 (包括炎症性疾病、血液学异常或恶性肿瘤) 后，EED 得以改善。此外，一些病例也报告了手术切除持续性皮损获得成功，这些病例可能是毒性透明物质。
EED 通常病程较长，伴有相对加重期，有报道病程持续超过 30 年。值得注意的是，由于一些皮损可发展出明显的纤维蛋白沉积，即使潜在血管炎已消退，这种沉积可能会持续存在，因此很难确定治疗反应。而确定哪些病例需要持续治疗，在临床上具有挑战性。因此，和患者交代可能存在治疗抵抗的皮损，在 EED 早期进行全面的宣教，帮助管理患者的预期，这一点很重要。对于这些病例，可以选择其他治疗方法，如手术。
总而言之，Diana Olvera 等学者在 Am J Dermatopathol 报告了一例接受多年氨苯砜治疗，但仍伴有持续性皮损的 EED，其组织学表现为毒性透明物质/明显的纤维蛋白沉积。这些皮损的治疗抵抗性表明，一旦慢性血管炎消退并被毒性透明物质所取代，临床病理综合考虑非常重要。而在慢性 EED 中需要考虑到毒性透明物质的可能性，并需要在难治性 EED 皮损的活检中认识到这一表现。
策划 | Ellen
作者｜冒丹丹
投稿｜luweiying@dxy.cn
