口服异维 A 酸期间，一些实验室指标可能会发生变化。尽管出现指标异常的情况很少见，且通常不会影响治疗，但临床进行指标监测是一种比较常见的做法。然而，近年来也有文献[1]指出非必要的监测并不能使患者获益。对于口服异维 A 酸的用药监测与管理问题，《口服异维 A 酸治疗痤疮临床应用专家共识》（以下简称《共识》）[2]给出了相关推荐意见，以下将详细解析。
第一，结合患者实际情况，个体化确立监测指标和频率。
口服异维 A 酸治疗期间，是否需要监测实验室指标？需要监测哪些指标？监测频率如何？《共识》[2]建议医生根据患者实际情况判断监测指标和监测频率。
口服异维 A 酸可能会导致部分实验室指标，如低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、总胆固醇（total cholesterol，TC）和甘油三酯（triglyceride，TG）水平上升。
一项随机对照试验[3]将 58 例痤疮患者随机分成每日服用异维 A 酸 1 次和每日服用异维 A 酸 2 次；两组患者的血清胆固醇和甘油三酯、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）和天冬氨酸氨基转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）在治疗后都有轻微的升高，其中甘油三酯在每日两次异维 A 酸剂量组的升高更为明显（图 1）。
图 1. 口服异维 A 酸治疗前和治疗期间胆固醇、甘油三酯、AST 和 ALT 实验室指标变化中位值[3]
另一项临床试验[4]分析了 31 例接受口服异维 A 酸（0.5～0.7 mg/kg）治疗 2 个月的痤疮患者发现，治疗后患者的红细胞过氧化脂质（Lipid Peroxide，LP）和谷胱甘肽（glutathione，GSH）、谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione Peroxidase，GSH-Px）、AST、ALT、低密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇水平显著高于治疗前（图 2～图 4）。治疗后患者的血浆维生素 E、LP 和血清高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）（图 4、图 5）明显低于治疗前。
注：与治疗前相比，a：p < 0.001，b：p < 0.01
图 2. 异维 A 酸对寻常痤疮患者红细胞 LP 和 GSH 水平的影响[4]
注：与治疗前相比，a：p < 0.001
图 3. 异维 A 酸对寻常痤疮患者 GSH-Px 水平的影响[4]
注：与治疗前相比，a：p < 0.001，b：p < 0.01，c：p < 0.05
图 4. 异维 A 酸对寻常痤疮患者血液学和血浆生化指标的影响[4]
注：与治疗前相比，a：p < 0.05，b：p < 0.001
图 5. 异维 A 酸对寻常痤疮患者 LP 和抗氧化维生素值的影响[4]
考虑到患者存在个体差异，建议根据患者实际情况判断应该监测哪些指标。其中，异维 A 酸说明书[5]指出，服药期间应定期（每周或每 2 周）进行血糖、血脂，肝功能和肌酸磷酸激酶的检查。
第二，评估患者的自身免疫性疾病易感性，根据具体情况决定是否启动监测或治疗。
口服异维 A 酸与自身免疫疾病的关系尚不明确，建议有自身免疫性疾病家族史的人群，在异维 A 酸用药前和随访期间进行自身免疫性疾病相关生物标志物检测。对于合并自身免疫性疾病的患者，建议与多学科专家讨论后决定是否服用异维 A 酸[2]。
口服异维 A 酸与自身免疫性疾病之间的关系尚不清楚。有多项病例报告报道，痤疮患者在接受口服异维 A 酸治疗后出现不同程度的自身免疫性疾病，包括 Graves 病（又称毒性弥漫性甲状腺肿）、僵人综合征（一种罕见的中枢神经系统自身免疫性疾病）、隐匿性自身免疫性糖尿病和自身免疫性甲状腺炎。
此外，有研究[6]报道口服异维 A 酸可以安全用于系统性红斑狼疮患者的痤疮治疗，该研究通过系统性红斑狼疮动物模型发现，异维 A 酸对肾小球的自身免疫性损伤具有调节作用，推测其可能通过影响自身免疫性抗体的合成，限制自身免疫性抗体在肾小球单位的沉积；此外，异维 A 酸可能防止狼疮性肾炎患者的足细胞流失，调节血管活性物质产生，进而改善狼疮性肾炎患者的肾脏功能。
因此，建议在接受异维 A 酸治疗前，评估患者的自身免疫性疾病易感性，对于有自身免疫性疾病家族史的患者，建议在治疗前和治疗期间检测自身免疫性疾病相关生物标志物。但对于合并自身免疫性疾病的痤疮患者，口服异维 A 酸的安全性证据有限，因此，建议与多学科专家讨论后决定这类患者是否可以服用异维 A 酸。
第三，口服异维 A 酸血脂异常发生率较低，有胰腺炎病史或风险者应慎重服用或停用。口服异维 A 酸可能会造成甘油三酯升高，通常在调整饮食、减少异维 A 酸剂量或停止治疗后恢复正常；如果甘油三酯水平难以控制在可接受范围内甚至出现胰腺炎风险时，应停用异维 A 酸。有胰腺炎病史者，建议慎重服用[2]。
接受口服异维 A 酸治疗的部分痤疮患者在治疗前后的血脂水平会有较明显的上升，但是大部分血脂水平升高后仍处于正常范围内，血脂异常的发生率较低。
一项队列研究[7]分析了 1,863 例接受过异维 A 酸治疗的患者，结果显示发生 3 级或 3 级以上甘油三酯异常的患者少于 1%，未观察到 3 级或 3 级以上胆固醇或完全血细胞计数异常。
此外，研究[8]发现，口服异维 A 酸的累积剂量与血脂异常的相关性无统计学意义，且目前尚无证据表明短期异维 A 酸治疗带来的甘油三酯和血脂短期升高会引起长期心血管风险[9]。一般情况下，上升的血脂水平会随着异维A酸剂量减少、停止治疗或调整饮食恢复至正常水平。如果患者的甘油三酯水平难以控制在可接受范围内或出现胰腺炎症状，应停用异维 A 酸。
附：实验室常见指标的变化及与疾病的关系（表 1）。
表 1. 实验室常见指标的变化及与疾病的关系
总结
综上，应个体化评估患者口服异维 A 酸的风险因素，确定需监测的指标，促进临床合理用药、提高疗效、减少药物不良反应。
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参考文献
