近期，美北卡大学医学院的 Sadeghi NB 博士在 Am J Dermatopathol 上报告了一例以头面部持久性色素沉着斑为特征的特殊病例，代表了常见疾病的罕见部位，一起来看看！
临床表现
患者男，49 岁，额顶部头皮和面部不规则分布的多个色素沉着斑 2 年。2 年前患者首次注意到皮肤变黑，但当时未在意。病变持续存在，不伴瘙痒或疼痛。患者否认出现目前皮肤病变之前局部皮肤有皮疹或其他变化。之后皮损颜色逐渐加深，出现新的色素沉着区域，这种变化在冬天尤其明显。色素沉着过度不会因为日晒而加重。
患者既往有高血压，曾短期服用氨氯地平和氢氯噻嗪，服药是在出现色素沉着斑之后。除此之外没有服用其他药物。否认有类似的家族史、慢性皮肤病或系统性疾病。
临床检查一般状况良好，头皮、前额、颞部、鼻子和脸颊可见多发深棕色斑（图 1）。躯干和四肢未见皮疹。外用 4% 氢醌乳膏和 0.025% 维 A 酸乳膏治疗 12 周后未见明显改善，且头皮不断出现新的斑点。从头皮中间区域进行 10×10x1 毫米的刮削活检。
图 1. 临床检查可见面颊、前额和鼻部数处不规则分布的深棕色斑（图源：Nakisa B 等，2024）
组织病理学检查显示真皮网状层、皮下脂肪以及血管内壁和周围有无定形、无细胞结构、刚果红染色呈阳性的嗜酸性物质沉积。在偏振光下呈现苹果绿双折射（见图 2）。对沉积物表征进行了进一步质谱分析，确定为 κ 免疫球蛋白轻链。患者经血液学和肿瘤学专家评估，发现血清总 IgG 水平升高。
图 2.（A,B）真皮、皮下脂肪、血管壁周围有粉红色无定形物质沉积；（C）刚果红染色呈明亮的桔黄色（图源：Nakisa B 等，2024）
诊断：原发性皮肤淀粉样变性。
病例学习
皮肤淀粉样变的特征是真皮和皮下组织淀粉样蛋白沉积。本病主要累及平均年龄 65 岁的成年人。皮肤淀粉样蛋白来源于浆细胞产生的免疫球蛋白与表皮细胞的角蛋白。前者可检测到 λ 轻链淀粉样蛋白的沉积，可与皮肤淀粉样变的其他亚型进行区分。尽管皮肤淀粉样变性的发病机理未知，已有在局部创伤后或在免疫存在失调的情况下出现皮肤淀粉样变性的报道。
皮肤淀粉样变的一种典型表现为局限性结节性皮肤淀粉样变性，表现为无痛和瘙痒程度不一的结节，常见于下肢、面部、躯干和生殖器。该患者表现为头皮上的色沉斑，无结节，因其皮肤表现不典型，故不易诊断。
尽管在现有文献中，斑状皮肤淀粉样变是独特的，但其他非典型的表现也有描述，比如有病例报告表现为网状色素沉着和色素减退斑，也有病例表现为躯干和四肢散在的湿疹样丘疹和斑块。
已发现原发性皮肤淀粉样变、系统性淀粉样变与多发性骨髓瘤有关，需要常规检测。现有文献表明 7%～50% 的皮肤淀粉样变病例可发展为系统性淀粉样变。也有病例报告阐明皮肤淀粉样变与潜在的恶性肿瘤和自身免疫性疾病相关，后者包括干燥综合征（约占 25% 病例）和 CREST 综合征。
鉴别诊断
1. 硬斑病或局限性硬皮病
硬斑病或局限性硬皮病是一种自身免疫性疾病，由真皮胶原蛋白沉积引起的。与男性相比，女性患者更常见，典型表现为头部、颈部和四肢的带状皮损。泛发性硬斑病是一种严重的亚型，可以表现为多发皮损，包括硬化的、脱色的斑疹和斑片。组织病理学上该病表现为真皮密集的胶原束，皮下组织出现硬化、纤维化和萎缩。
2. 色素性扁平苔藓
临床少见，发病原因不明，以曝光区域的色沉斑为特征。病理可见角化过度，表皮萎缩伴空泡变性，真皮苔藓样浸润，色素失禁。
3. 类脂蛋白沉积症
类脂蛋白沉积症是一种罕见的遗传疾病，最常出现在幼儿期，特点是透明物质浸润皮肤、口腔和内脏。组织学检查显示真皮和血管周围有无定形蛋白质沉积，病理上与皮肤淀粉样变难以区别，但患者通常有眼脸串珠状蜡样丘疹，皮肤角化过度，以及家族疾病史。
4. 皮肤胶原性血管病
病理上表现为血管壁中有嗜伊红透明物质。典型的临床检查结果包括毛细血管扩张，如血管受累可出现血管性分枝状红斑和斑片。刚果红染色阴性，这点与该病例不同。
因此，这一病例提示评估色素沉着过度的病变时，尤其是有多个鉴别诊断需要考虑时，取有代表性的真皮组织进行活检非常重要。尽管在本例进行了削刮活检，同样获得足够的标本用来评估和真皮及其血管染色，从而得到最终诊断。
治疗方案
皮肤淀粉样变有几种治疗方案，疗效各异，包括局部外用和皮损内注射糖皮质激素、局部外用卡泊三烯、皮损内注射甲氨蝶呤、环磷酰胺、皮肤磨削术、冷冻术、削切去除和光疗。有文献报告使用二氧化碳激光治疗皮肤淀粉样变获得皮肤改善，不过研究样本较少。鉴于该病可能潜在系统性进展，建议多专业长期随访。该例患者经氢化可的松治疗后继续密切监测改善情况，患者正在考虑接受 daratumumab、环磷酰胺、硼替佐米和地塞米松联合系统治疗。
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
策划 | Ellen
作者 | Cushing
题图 | 站酷海洛
投稿 | luweiying@dxy.cn
