各位小伙伴，大家科室的备用药品是如何管理的？有没有过了效期还在应用的情况？被质疑时，能拿出有利证据吗？面对越来越专业的患者家属和法律从业者，你准备好了吗？
案件回顾
患者女性，78岁，某年3月14日01:28以胸痛40分钟到医方急诊科就诊，入院时T 36.8℃、P 68次/分、R 20次/分、BP 139/91mmHg、外周血氧饱和度正常。查体：意识清晰，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐。
01:29心电图检查（未提供心电图）。
01:37给予丹参多酚、血栓通静滴。
02:01行胸部、腹部、盆腔CT检查未见异常。
02:20行床旁心脏超声检查报告左室壁运动幅度及收缩期增厚率略减低，检查提示：静息状态下节段性室壁运动异常。
03:24患者突发心跳呼吸骤停，立即给予200J非同步电除颤后持续心肺复苏，予以气管插管呼吸机辅助呼吸、主动脉球囊反博（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）、间断电除颤（上述有关的有创诊疗操作均无有创诊疗操作记录）。
抢救过程中（03:36）患者恢复自主心率，但难以持续。
最终抢救无效死亡，死亡诊断：心源性猝死、急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死。当年6月，患方向区卫健委投诉，指出医方存在伪造双联抗血小板治疗的病历；拒绝提供与纠纷有关的病历资料；没有书写制作提供有关五项有创诊疗操作记录等问题，要求公开调查处理结果。
1.《抢救危重病人记录》中，03月14日02:20记载的“安返抢救室，行床边超声检查”与“给予某药1300mg，某药2180mg嚼服”的字迹是不同书写人，其中“安返抢救室，行床边超声检查”由护士1执行、书写并签字；“给予某药1300mg，某药2180mg”由护士2执行并书写，未见护士2签名。
2.经查，该医院急诊科抢救室的药柜内，摆放有“某药1肠溶片”“某药2”“硝酸甘油片”等散装急救药品瓶。经了解，急救药品为抢救室基数药，急救室医生会根据患者情况、紧急使用抢救室基数药，后续再补记处方，领取相应药品补充基数药，以备使用。对患者使用的药品即为抢救室基数药，使用完成后医生忘记补开处方，也未收费。
3.根据《病历书写基本规范》的规定，对门（急）诊病历有关有创诊疗操作记录的书写无明确要求。该患者病历为急诊病历，对该患者实行的深静脉穿刺、气管插管、体外膜肺氧合及主动脉球囊反搏等各项有创操作，在“门诊病历”“抢救危重病人记录”“急诊急危重症病历记录”中含有相关记录。
4.目前尚未发现医方伪造病历、拒绝提供病历等相关证据。
患方认为，患者因胸痛入院治疗，在诊疗过程中医方违反相关专家共识、诊疗技术操作规范，造成死亡的严重后果，遂将医方诉至法院，请求判决医方承担医疗过错赔偿责任，支付各项赔偿，共计294682.34元。法院在审理过程中委托司法鉴定中心对此案进行了鉴定，鉴定机构出具司法鉴定意见书，分别根据医方是否使用某药1和某药2的不同前提得出不同结论。鉴定意见书认为：（一）基于医方使用了某药1和某药2的基础上，医方在对患者诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
1.对患者冠心病病史情况了解不充分，存在不足；
2.对于患者入院后再次发生胸痛症状没有进一步完善检查及处理，存在不足。
医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项与患者刘某的损害后果之间存在因果关系；建议医方占原因力大小为轻微原因。（二）基于医方没有使用某药1和某药2的基础上，医方在对患者诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
1.对患者冠心病病史情况了解不充分，存在不足；
2.没有及时进行抗血小板治疗，增加缺血风险，存在不足；
3.对于患者入院后再次发生胸痛症状没有进一步完善检查及处理，存在不足。
医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项与患者的损害后果之间存在因果关系；建议医方占原因力大小为轻微到次要原因。
法院最终采纳了鉴定机构的司法鉴定意见，指出鉴定机构分别根据医方是否使用某药1和某药2的不同前提条件下，分别作出了鉴定意见。故本案争议焦点为医方对患者是否使用某药1和某药2药物，以及医方占原因力大小问题。法院审理后认为：
1.根据卫健委审查结果，医方不存在伪造病历的情形；
2.关于某药1和某药2的使用情况，卫健委审查认为上述药物为医院急诊科抢救室的基数药，护士在病历上书写“给予某药1300mg、某药2180mg”后未签名，对患者使用了该药品后未补开处方也未收费；
3.患者属于危重病人，治疗情况紧急，就诊时间为凌晨一点半，且上述药物属于急诊室常规药物，且价格便宜，故在患方未提出相反证据的情况下，法院可以认定医方对患者使用了某药1和某药2；
4.医方虽存在书写病历不规范的行为，该行为已经由行政机关作出了相应的行政处罚。
结合鉴定报告结论，医方诊疗过错与患方损害后果之间存在因果关系，建议医方占原因力大小为轻微原因。最终判决医方按照10%的责任比例赔偿，赔偿患方各项损失共计6.4万余元，并按10%的比例承担诉讼费和鉴定费。患者因胸痛就诊于急诊科，那么，鉴定专家在评价诊疗行为的时候就会依据胸痛诊疗常规、指南、专家共识来评判医方是否存在过错。如果在诊疗过程中初步诊断“急性冠脉综合征”，则之后的诊疗过程中应该遵照“急性冠脉综合征”相关的诊疗常规、指南、专家共识来进行处理。比如本周案件中，患者以胸痛在急诊就诊，那么诊疗经过可以比对一下2019版的《急性胸痛急诊诊疗专家共识》和《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》的相关内容。比对之后就可以发现，患方提出的过错点并不是很要害的地方，而医方治疗过程也是可圈可点的。如果说医方当时考虑患者胸痛为非急性冠脉综合征，需要对致命性胸痛进行鉴别，那么心电图（10分钟内需要完成，并动态观察）、胸腹CT、各种实验室检查（心肌酶、D二聚体、肌钙蛋白、凝血功能、血常规、血生化等）、床旁超声等检查都是有必要的。但从医方第一时间使用了针对冠心病的丹参多酚、血栓通，加之患者本身有陈旧性心肌梗死的病史，当时医方还是考虑为急性冠脉综合征的。但医方并没有第一时间使用双抗治疗，也没有使用硝酸甘油等能够确切扩张冠状动脉，减低心脏负荷的药物，并且没有积极安排导管室，在短时间内完成急诊PCI（120分钟以内），诊疗过程还是显得“不够积极”。从心跳骤停后对于患者的抢救措施来看，医方在心血管疾病救治方面的技术水平还是较高的。但是，未能在接诊后及时给出合理的检查、治疗方案，再发胸痛也没有及时处理、积极救治，医方行为还是存在瑕疵的。本周案例中涉及到了一个好像临床上都不太关注的事情——抢救车中口服抢救药品的管理。由于急诊患者有时较多，排队缴费取药也需要一定等候时间，于是抢救车中出现了一些常用的口服药物，可以第一时间快速给患者服用。抢救车中最常见的口服药物，包括硝酸甘油片、卡托普利片、阿司匹林、以及其他类抗血小板药物等。每次急救患者只需要服用1粒，通常不超过3粒，而其余的药物通常会留在抢救车中继续应用。相对于注射用药，口服药物比较难以管理。本是便民好事，却暗藏风险。首先，药物开瓶后失效期难以管理。比如硝酸甘油在开瓶后，通常3个月后就需要更换，需要在开瓶后进行标注，并定时对药品失效期进行判断，及时替换临期药物。其次，药品按片收费较难。很多医院为了保证门急诊的用药安全，不提供拆零药物。需要患者购买整合购买，其余的需要患者带走，通常就不会再应用了。如果不收费，科室不但要承担药品费用，还可能存在本案中难以举证的问题。另外，抢救车中药品替换难。如果为了保证药品质量可以在患者需要服药的时候，提供抢救车中整盒药物。然后，在患者交费领药后，再补充入抢救车。这样同样面临一个问题，同时多名患者需要同一种药物就难以处理了，无法实现。为了解决由于口服急救药品配置问题导致急性心肌梗死抢救延误，临床上出现过“一包药”免费用的慈善项目，确实方便了医院，造福了患者。但如果急诊使用这种免费药，也可能需要患者知情同意，才能保证在没有收费凭证的情况下，可以举证药物已使用。很多医院都有抢救车备药，小的医疗机构和单位门诊有小的急救箱，里面有很多口服药物临时应用。这些药物都是如何管理的？真正做到了药品保存得当、效期保证（无过期）吗？在使用后，是否妥善记录？记录中能显示出药品的批号和效期吗？在使用口服急救药时，有没有告知患者和家属用药情况？各位小伙伴的科室备药都是如何管理的？欢迎在评论区分享一下好的经验。梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。
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