来源 | “看医界”微信公众号
作者 | 刘畅
因违规使用医保基金，117名医保医师被处罚了。
近日，据潇湘晨报报道，按照秦皇岛市医疗保障局转发的相关通知及工作要求，秦皇岛市海港区医疗保障局经核实，海港区一批定点医疗机构及医保医师存在违规使用医保基金的行为。
根据《河北省医疗保障局定点管理办法》等相关规定，秦皇岛市海港区医疗保障局作出以下决定：暂停3家医院的医保服务协议，暂停2家医院相关科室的医保服务；另暂停陈某娜与于某成2名医保医师的医保处方权，给予115名涉事医保医师年度考核扣分处理。
此次117名医保医师被处罚，数量不容小觑。近年来，因违规使用医保基金，医保医师受处罚的案例不在少数。一旦违法违规，轻则被计扣医保医师积分、暂停医保服务资格，重则可能面临刑事责任，这一情况值得医生们高度重视。
2024年9月，针对衢州某诊所存在的违规使用医保基金行为，衢州市医疗保障局对涉事医师扣减医保医师积分2分，信用计分80分。2023年初，国家医保局曝光的一批医保违规典型案例显示，有多位医师被中止医保服务支付资格，3-6个月不等。
就在今年4月，萧山市医疗保障局公开了一批医保医师违法违规典型案例。其中，医保医师杨某某多次利用参保人医保卡虚假结算输液治疗及部分药品，处方均由其开出，协助诊所骗取医疗保障基金1.27万元。最终杨某某被计扣医保医师积分12分，解除《医保医师服务协议》。
早在2019年5月，在国家医保局通报的一批欺诈骗取医保基金典型案例中，江苏省昆山市某医院医生孙某某协助他人冒充参保人社保卡骗取医保基金2.54万元。孙某某被取消医保处方资格，并被移送公安机关进一步核查。
医保监管细化，管好医生手头一支笔
不久前，2024年医保基金监管趋势交流会暨蓝皮书发布会在京召开。会上透露，截至9月，国家医保局飞行检查已覆盖全国所有省份，今年1-9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元，同比增长38.7%。
国家医保局大数据分析显示，部分地区参保人住院率显著高于其他地区，个别医院住院率畸高，极其反常。根据大数据的线索，国家医保局对多地进行了飞行检查，发现了多家医疗机构存在拉拢群众虚假住院、无指征住院，无资质行医、伪造医疗文书、篡改检查检验报告、虚构诊疗项目等欺诈骗保的行为。
大数据监管下，医保的管理也越来越细化，从之前对医疗机构的监管，越来越延伸到医务人员这端。虽然有医生吐槽称医保的监管“让医生又多了个婆家”，但实际上，医保对医师的监管在国际范围内都较为常见，在国内，也正在成为常态。
今年3月份，济宁市医疗保障局率先制定印发了《关于加强定点医药机构医保支付资格相关人员管理的通知》。将涉及医保基金使用的所有人员纳入医保监督管理范围，直接对实施违法违规违约行为的个人进行惩戒，切实增强规范诊疗服务的自觉性、自律性，实现从源头上管好用好“一支笔”。
半年后，这一通知成为了全国通行的管理规范。2024年9月，国家医保局发布《国家医保局国家卫生健康委国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，该《意见》明确了医保部门从以往对定点医院、药店的监管为主，细化监管到医务人员。
也就是说，每一位医生的每一个医疗行为都将直接呈现在医保监管大数据平台上，就像布满城乡相关场所的“天眼”一样。任何“异动”，比如某一位医生使用药品、耗材有异常，监管部门都将“尽收眼底”，一览无余。然后，在监管方面就可以做到“精准出击”，百发百中。
有业内人士表示，医疗服务行为直接关系到患者的切身利益，也是医保基金使用的主要环节，医生作为医保基金使用的重要出口之一，受到监管也是必然之势。
“医保对于医疗服务行为的管理将越来越细、越来越严，在医保监管大数据的‘天眼’里，只有按照诊疗规范和医保政策老老实实做事，才是可以避免违法的唯一护身符。”该业内人士表示。
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