来源 | 医脉通
作者 | 嘴角上扬
从医10余年，笔者碰到过很多匪夷所思的事情，特别是在医院里，看尽了人情冷暖。其中，有两件事，每每想起来，笔者既感觉幸运，又感慨万分。
在医院里工作久了，很多医生都有这种感受：如果是孩子生病，家长往往倾家荡产也会去救治；而如果是家里的长辈病了，有些儿女则未必会选择放手一搏。这种情况下，医护人员有时会遇到一道“送命题”：儿女选择放弃救治，而患者本人却坚持救治。这样的“送命题”，笔者遇到过两次。
“我要进重症”，濒危老人用尽最后力气说出5个字
多年前，笔者刚刚研究生毕业不久，规培尚未完成，在医院里一边工作一边轮转规培。轮转到呼吸科时，科室来了位临近终末期的重症患者。患者一进医院就上了无创呼吸机。夜间，笔者值夜班时，患者突发病情加重。医生抢救了一整夜，天亮时分，患者仍没有解除危险。笔者请了重症ICU医生进行会诊，会诊意见是建议进入重症ICU治疗。
进入重症ICU，医生就不可避免的说到费用，一谈到费用，患者家属明确表示不行——一是家里已经为老人治病花费了不少，经济上已经捉襟见肘了；二是不想折腾老人了。家里的直系亲属选择了放弃治疗。当时除了直系亲属外，还有旁系亲属以及老人的部分朋友也在场。家属集体商议完后，推选了一个代表过来签字拒绝进入ICU的协议。
此时，令笔者终生难忘的事情发生了：病床上的老人摘掉了自己的氧气面罩，用尽最后的力气几乎是喊出来一句“我要进重症”。
病房里，医护人员跟家属都听到了。笔者再次跟患者本人确认，患者本人确认要进ICU。笔者立即请示上级领导，最终，依照患者本人意愿，将其送进了ICU继续治疗。
多年后，每每回想起这件事情，笔者更多的感受是后怕。因为如果患者病情好转了，家属并不会感谢医生，而患者一旦在ICU内人财两空，家属极大可能会追责。
家属放弃治疗，偏瘫老人紧抓医生的手，写下了几个字
前阵子，从下级医院转过来一个患者。在患者转入医院前，家属已经反复跟笔者打电话确认手术的风险以及获益，表示四个子女都在商量，但还是倾向进行急诊手术……最后，患者于半夜被家属送入了笔者所在医院。
先介绍一下患者的基本情况：患者年轻时为当地某医院领导，入院时已经出现偏瘫，失语等情况，但理解能力不受影响，且一侧肢体仍能自主活动。
入院后，在做完各项检查后，笔者依照惯例，综合告知患者家属相关风险：患者本人已90岁高龄，进行该项手术参照我科室既往经验，术后情况好坏参半。患者子女开始商量是否手术，甚至连算命的都请了，最后商量了2个多小时，得出结论：家属统一决定，不做手术了。
在家属放弃治疗准备拨打120回当地医院的时候，患者紧紧抓住影像科医生的手不放，示意医生拿来纸笔，然后写下了“我要手术”这四个字。当时所有在场的医生都震惊了！之后，笔者又反复进行确认，患者本人确实要求手术。之后，笔者先是请示了领导，然后跟患者四个子女谈话、录音，再次确认了患者本人要求手术的意愿，最后老人上了急诊手术台。
手术很顺利，术后患者恢复情况也不错。但患者家属很不满意，多次找茬，甚至当着医生面发表了很多类似“患者要安乐死，你们医生也给做啊”的言论。当然，笔者这么多年行医路也是经历了大风大浪，面对患者家属的各种阴阳怪气，好在能应付自如了。
有了这两次经历，再交代病情时，只要患者不昏迷，在法律上能自己做主，笔者都会先跟患者本人谈话，询问患者本人意见，“是否进行某项治疗”，“是否进入ICU”等。
在我国，“手术签字找家属”已经成为常识。1994年的《医疗机构管理条例》明确规定，做手术要患者、家属或关系人的“双同意”。2022年后，虽然这项规定被删除，但基于诸多现实的无奈，很多医院与医生仍在执行。其中，最令医生担心的就是，万一手术没有达到预期，或者患者死亡，极易发生医患纠纷。
针对类似情况，笔者总结了几点经验，供同行参考：
1.尊重患者自主权
2022年，《医疗机构管理条例》进行二次修订，其中明确：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
根据现有的法律法规和医学伦理，患者在意识清醒且具有决策能力的情况下，有权利对自己的治疗做出决定。即使家属反对，医生仍应首先尊重患者的意愿。患者的自主权在法律上得到保障，因此，医生应当明确告知患者有权自主选择手术。
2.充分沟通，记录在案
与患者本人及家属进行全面沟通，详细解释手术的风险、益处、可能的后果以及替代方案，确保患者和家属都完全知情。同时，将每次沟通记录在案，最好有文字或录音作为证据，以防未来出现争议。患者在清醒时的明确要求需要得到特别确认，并以书面形式记录。
3.法律和伦理咨询
对于复杂的家庭决策纠纷，医生可以寻求医院的伦理委员会或法律部门的帮助，确保决策过程符合伦理规范和法律要求。
4.签署同意书
让患者本人签署手术同意书，明确其本人对手术的知情同意。在法律上，病人拥有优先决策权，因此通过签字确认患者的意愿，可以降低医生的法律风险。
5.家属的理解与支持
虽然法律上医生只需遵循患者的自主决定，但在实际操作中，争取家属的理解和支持也很重要。即使家属反对，医生可以通过耐心沟通，缓和双方的紧张关系，并尽量减少冲突。
6. 记录病情和手术必要性
详细记录患者的病情发展、手术的必要性和预后评估。这些信息不仅能帮助医生做出正确的医疗决策，还可以作为未来可能出现法律争议的关键证据。
很多情况下，因为医患关系的复杂性，很多医生已经不敢再去冒一点风险了，但是，在文章的最后，笔者还是想送给各位同行一句话：不忘初心，方得始终。
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责编：叶正松
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