医疗内卷时代，生存的确不易，但如果不能堂堂正正地生存，绞尽脑汁蝇营狗苟，必将搬起石头砸自己的脚。
来源 | 老叶说医
作者 | 叶正松
11月18日下午，位于四川内江市壕子口路的内江嘉康医院大门紧闭，这家医院关闭一年多了，目前仍因违规骗保，正在接受调查。
根据内江市医保局公布的案件信息，该医院存在涉嫌篡改、伪造医学报告，制造入院指征，反复收取检查费，违规使用抗生素等问题，涉及金额超15万元。
爱企查数据显示，内江嘉康医院有限公司成立于2018年，企业经营范围为综合医院服务，经营状态为注销。
为何在注销一年多后还被医保查实欺诈骗保问题？
当地医保局工作人员指出，今年7月，国家医保局向全国各地医保部门下发了一批住院模型大数据问题线索，分为高中低三个等级提示风险。内江一共有16家医院被提示，其中内江嘉康医院是唯一的一家高风险提示医院。
棘手的是，内江嘉康医院早在2023年9月18日就申请注销了。公安机关提前介入，才查出该院在运营期间的欺诈骗保情况。
针对查出的违法违规问题，医保部门已按规定移交公安、卫生健康部门处理。目前案件尚在侦办中。
骗保问题，实际上，不是哪一家医院问题。
近期，吉安市医保局对吉安县天河矿区医院涉嫌欺诈骗保问题进行调查。
经查，吉安县天河矿区医院存在涉嫌以骗取医保基金为目的串换药品、伪造数字X线摄影（DR）检查报告单、伪造医疗文书等骗保行为，造成医保基金严重损失。一是该院将阿胶、党参等医保基金不予支付的药品串换为医保可报销的药品，通过门诊慢性病渠道上传医保报销。二是该院DR设备数据库显示，从2022年1月1日至2024年6月30日共为200人次开展了DR检查，但同一时间段上传医保结算DR收费却达1364人次。三是该院部分医护人员收集医保参保人员社保卡，办理虚假入院，虚构检查检验和诊疗项目，伪造医学文书，并进行医保结算。
除存在涉嫌骗取医保基金的行为外，该医院还存在涉嫌伪造医疗文书骗取工伤保险基金、无资质人员执业、留存参保人员社保卡等问题。
目前，吉安市医保局正在督促吉安县医保局做好后续处置工作，吉安县医保局已解除该医院医保服务协议；已将该院涉嫌工伤保险基金诈骗案和涉嫌医保基金诈骗案并案交由县公安局进行立案侦查，多名涉案人员已被采取刑事强制措施；对违规违纪问题涉及党员干部的情况已移送至该县纪委监委立案查处；对涉及有关医疗服务行业监管规范问题已移交卫生健康部门依法依规处理；对涉及骗取、违法违规使用的医保基金将依法依规予以追缴。
医保监管，雷霆出击。
国家医保局通过大数据模型线索锁定有疑点的医疗机构后，再派出飞行检查组后发现医疗机构违法违规行为。
这无疑是医保监管新利器。
此前，国家医保局已经通过“糖化血红蛋白”筛查线索，查实并追回医保基金近6000万元，通过“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索追回医保基金近1400万元。
医保基金监管的数字化是未来监管发展的方向。和以往相比，今年国家医保局更加注重发挥大数据的作用，实现了现场检查和大数据结合下的精准打击。
近年来，国家医保局持续强化医保基金监管反欺诈智能检测，搭建系统平台，强化大数据分析，应用人工智能，知识图谱等新技术，构建多场景骗保数据模型，借助医保海量数据深入挖掘，精准锁定骗保对象和问题。
根据大数据的线索，国家医保局对重庆、四川、黑龙江、广西、安徽等地进行了飞行检查，发现了多家医疗机构存在拉拢群众虚假住院、无指征住院，无资质行医、伪造医疗文书、篡改检查检验报告、虚构诊疗项目等欺诈骗保的行为。
骗保是违法行为，如果查实必须严肃处理。作为私立医院，不存在管理问题，而是经营理念的指导思想问题。
医疗内卷时代，生存的确不易，但如果不能堂堂正正地生存，绞尽脑汁蝇营狗苟，必将搬起石头砸自己的脚。
医保太重要了，医保是老百姓的救命钱，也是医院、医生收入最大、最重要的来源。
现在各地医保资金普遍吃紧，老百姓看病难，医生收入锐减，大家都在勒紧裤带过紧日子，这时候，如果不遏制住恣意囊入医保资金的私立医院，不追究被肆意套保的私立医院，如何不让老老实实公立医院的人意难平？
在今年10月22日举行的2024年医保基金监管趋势交流会暨《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024）》发布会上，国家医保局基金监管司副司长谢章澍表示，下一步国家医保局将从推动飞行检查扩面、强化大数据监管、健全长效机制等方面持续发力，维护好医保基金安全。
“技术到底需不需要有价值观”，这是全球科技领域长期探讨的一个热点话题。但我认为，去纠结“技术到底需不需要有价值观”并不重要，重要的是应用“技术”的人，一定要有价值观，这是一个无可争议的事实。
本应救死扶伤，维护人民健康，的医院，却沦为贪婪的逐利者，让人唏嘘，也让医保监管的漏洞，从隐秘的角落，显现在公众的视野。
试想一下，如果没有全面的调查而是听之任之，再多的医保基金也会被搬空。
医保基金就是一块“唐僧肉”，诱惑力是致命的，如果没有监管和雷霆手段，很多人都会铤而走险尝一口。千万不要高估人性，无论他从事什么职业，或者拥有什么学历。
相传魏文王有次和扁鹊聊天，说你们家哥仨，到底谁的医术最高明？扁鹊说大哥最高，二哥次之，我最差。
魏文王不解，那为什么属你名气最大呢？
扁鹊说，我大哥那个人，别人还没生病，他就开始调整人家的作息饮食，以至于对方的病，生不出来。我二哥那个人，每当别人还只是小有疾患的时候就出手根治，以至于别人都觉得他只能治点小毛病。唯有我，都是等别人快挂了才出诊。凡是来找我的病人，都是死马当做活马医的，他们自身的预期已经降低到了尘埃里。即便我治不好，只要能多拖几天，因为本不抱希望，所以人家也是感激的，都在传颂我的医术高明。
扁鹊这个人医术到底是不是像传说中的那样，不清楚，但为人，真的够实诚了，他讲的话，真到不能再真。
天底下大多数问题真正的解决方案是什么？
是不要遇到它。是怎么才能让问题不发生。
近些年，在中国医药界，出现了一个很不好的现象，就是越来越多的人都不敢公开发声，更不敢对社会上的一些不良现象挺身而出，而是相互之间一团和气，不分是非，没有价值观，一切都只是以自己的利益为重。
所以，我个人认为，想彻底遏制骗保，要做到三点釜底抽薪：
1、杀鸡儆猴只是治标不治本，关键是要从健全监管渠道和建立举报有奖制度，内外合力，杜绝医保基金被违规使用。
2、医院应该只管治病，不管报销，病人全额缴费，出院后再去医保局报销，医保局认真审核，该报则报，不该报销的一概不报，医院就不存在骗保了。
3、医保局应该扛起医疗行业的大旗，废除医院自负盈亏的模式，由医保局发放工资，所有盈利收入医保基金。对私立医院不再开放医保使用。
最后，我想说的是，《魔鬼经济学》中有一句话：“人既不是好人，也不是坏人，而是在特定刺激之下会作出特定反应的人。”在正确导向的激励机制下，大多数人都会去做对的事情，而在错误导向的激励机制下，往往会将很多普通人带入歧途。
医护人员，本来应该正正规规看病救护，拿阳光工资。但在一些薪酬绩效设计及诱导下，却不得不一步步走向歧途，不仅丢失了医者道德，也丧失了做人做事的基础准则，一旦出事，受到法律的制裁，坐牢判刑的，首先就是自己。
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