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细节决定不了成败，但一定能体现一名医护的职业素养和敬业精神。
来源 | 老叶说医
作者 | 叶正松
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近日，济南市行政许可和行政处罚信用信息公示显示，山东大学齐鲁医院因未按规定填写病历资料被罚45000元。行政处罚决定书（济卫医罚〔2024〕0128号）显示，山东大学齐鲁医院未按规填写病历资料、未按规定补记抢救记录，该行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款、第二款的规定，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项规定，济南市卫生健康委员会予以处罚警告，罚款45000.00元。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条（四）的规定，医疗机构应当按照规定填写。按照规定，抢救记录书写有严格时间要求：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。板子打在齐鲁医院身上。也提醒了所有的医疗机构和同行，病历的书写，不仅仅是一项行政要求，更是关乎患者权益和医疗质量的重要环节。任何对此的忽视或疏忽，不仅会被罚可能，还可能会因一场医疗纠纷而导致严重的后果。因病历书写超时、不完整，导致的医疗纠纷或者处罚事件，层出不穷。病历的重要性，在于它可以真实地反映疾病发生、发展、诊断与治疗过程和病情转归，既是病情的实际记录，也是医疗、护理质量和学术水平的体现。最重要的是，在产生医疗纠纷时，病历记录的内容、时间可能影响着一个案件的最终判决结果。在侵权责任法中，对于病历材料真实性和完整性问题影响鉴定的，可以认定医疗机构存在伪造或篡改病历，以及明显违反法律、法规，是符合第五十八条规定的退定过错的情形。在医疗机构无法举证患者病情或死亡存在因果关系的情况下，医疗机构应当承担全部赔偿责任。一天下午，某医院的急救人员去给一个家属报称“昏迷”的出诊，现场发现患者“腐臭、面色苍白、手脚瘀紫”，判断患者现场死亡。但是，医生事后没写院前急救病历，后来在主任的提醒下，次日下午才补写的病历。两天后，死者家属曝光出现场的医护人员，给“仍有生命体征的患者误诊死亡，延误患者救治“，舆情一出，上级主管介入，当地卫健委以医生未按规定补记抢救病历为由，顶格罚款5万元。看到没有？这世道、命运往往不与你商量，这“命运”常常就是他人。“我姥姥年轻时那个山村，村里兽医负责骟牛给牛看病，兽医那家是不种地不干活只负责牛的健康的，每年年底，村里每户都要给兽医家送两昇粮食，保证兽医家有饭吃，哪家不送生产大队要批评通报。当时那种医生和群众的合作关系很好。现如今人医地位似乎赶不上个那时的兽医。”一位网友如是说。你永远不知道，每一个奇怪的规定产生之前，发生了什么。有时候医生很容易因为时间紧病人多业务重，没有详细书写病历，或因为抢救急危患者，忘记书写当前患者病历，也许在一些医生眼中不算大事，却很可能为医疗纠纷埋下了隐患。随着社会法制的不断健全、人们自我保护意识的不断增强，患者越来越注重追求病情和治疗的知情权。病历成为公平、公正、公开处理纠纷的重要法律依据。因此，医生加强病历书写意识，提高病历质量，医院加强病历质控，不是与时俱进的问题，而是刻不容缓的问题。医护人员，一定要有如临深渊如履薄冰意识，要养成良好的临床习惯，做好自己诊疗规范每一步，即为患者，也为自己。草蛇灰线，伏脉千里，细节决定不了成败，但一定能体现一名医护的职业素养和敬业精神。对很多医护来说，急救是紧张的，甚至忙乱的，但对另外一些医护人员来说，有些事情是可以预见的，是有规律的。你以为，别人都是运气好，其实人家是严肃认真推演，打破墨菲定律的。
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