2024年6月，《中华神经科杂志》发布了更新版的《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》。该指南基于最新的循证医学证据，提供了急性缺血性卒中（AIS）诊治的最新推荐意见，涵盖急性期静脉溶栓、机械取栓、二级预防抗血小板治疗等多个方面。本文深入剖析这些关键推荐，结合AIS领域的最新研究成果，对相关文献进行深入解读。
缺血性卒中后70%的患者可见血压升高，多数患者的血压水平在发病后数天内可自行恢复。血压过高可能增加出血转化风险，血压过低则可能加重缺血损伤。但是，目前对于AIS的降压目标和时间窗仍没有明确结论。《指南2023》建议，对于机械取栓术后血管完全再通的缺血性卒中患者，维持术后收缩压在140～180 mmHg可能是合理的，应避免将收缩压控制在120 mmHg以下（Ⅱ类推荐，B级证据）。
30%～40%的缺血性卒中患者可见血糖升高，但急性期血糖控制方案尚不明确。相比于高血糖，低血糖引起的损伤尤为严重，可导致脑损伤。因此，加强AIS患者的血糖监测是合理的，但不推荐过于积极的进行降糖干预，并应警惕低血糖的发生。
随着“缺血半暗带”理论的完善和推广，基于时间窗的溶栓适应证得到了“组织窗”的有效补充。WAKE-UP试验提出了一种“扩散加权成像与液体衰减反转恢复不匹配”模式，可用来筛选能够从静脉溶栓获益的发病时间不明或醒后卒中患者。EXTEND试验则借助灌注影像提出了“梗死核心-低灌注不匹配”，旨在筛选出有足够缺血半暗带的患者，成功地将静脉溶栓时间窗拓宽到9 h。阿替普酶静脉溶栓未来将会惠及更多患者。另外，由“缺血半暗带”衍生出的“组织窗”理论极大地扩展了静脉溶栓的适应人群，并强调了AIS个体化精准诊疗的重要性。
TNK是一种改良的溶栓药物，与阿替普酶相比，具有更强的血管再通能力和更低的出血风险，单次短时推注后患者即可进行转诊。
近年来，AcT和TRACE Ⅱ试验先后证实了TNK在AIS患者发病4.5 h行溶栓治疗相比于阿替普酶的非劣效性。一项基于移动卒中单元的临床试验发现TNK在对AIS患者早期再灌注方面疗效优于传统的阿替普酶。EXTEND-IA TNK试验则发现TNK在桥接取栓环境下改善再灌注的表现优于阿替普酶。这些新的研究成果表明，TNK在缺血性卒中溶栓治疗方面的疗效可能不劣于阿替普酶，拥有广阔的应用前景。
5项大型随机对照试验结果的发表标志着缺血性卒中机械取栓时代的到来。机械取栓成为了大血管闭塞所致AIS治疗的关键手段。
直接取栓是否不劣于桥接取栓是近年讨论的问题。今后的研究可能侧重于探究直接取栓和桥接取栓各自的适宜人群。不同转诊模式也可能为直接取栓带来新的价值。
《指南2023》建议，应遵循静脉溶栓优先原则，如果患者符合静脉溶栓和机械取栓指征，应该先接受静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据)；对于发病4.5 h内进行桥接治疗
的急性前循环大血管闭塞患者，阿替普酶（Ⅰ类推荐，A级证据）证据级别仍高于TNK（Ⅱ类推荐，B级证据）；对存在静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的（Ⅱ类推荐，B级证据）。
近年来，个性化抗血小板治疗方案的涌现，为临床医师实现精准医疗提供了助力。继CHANCE研究后，CHANCE-2研究基于CYP2C19 功能基因，提出了阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷的轻型卒中/TIA早期联合抗血小板治疗方案，开启了脑血管病领域基因指导下的精准医疗新时代。
《指南2023》建议，对于携带CYP2C19功能缺失等位基因的AIS患者，可使用替格瑞洛和阿司匹林双重抗血小板治疗并维持21 d（Ⅱ类推荐，B级证据）。
近期的TIMING和ELAN试验表明，抗凝治疗的启动时间可以比既往指南推荐的时间点提前，相比于延迟启动抗凝治疗，早期启用抗凝治疗的不良事件发生率较低，整体较为安全，但仍需谨慎考虑神经功能缺损的严重程度及出血风险。
《指南2023》建议，对于伴心房颤动的AIS患者，早期使用新型抗凝药物进行抗凝治疗是安全的，可在充分沟通并评估卒中复发和出血风险后，在卒中后14 d内启动新型抗凝剂进行抗凝治疗（Ⅱ类推荐，B级证据）。
神经保护药物受到神经科医师关注已有数十年的时间。近期一项多中心随机对照Ⅲ期试验，获得了依达拉奉右莰醇可改善发病48 h内AIS患者的第90日神经功能结局的证据。该药物综合了清除自由基和抗炎的两种药物成分，是一种值得期待的多靶点神经保护药物。
此外，多中心随机对照研究显示银杏内酯、银杏二萜内酯葡胺均可以降低AIS患者致残风险，且具有较好的安全性，是非常有潜力的神经保护药物。在溶栓和取栓等血管再通治疗进一步推广的未来，神经保护药物可能结合血管再通治疗获得更多临床试验的支持。
参考来源来源：李光硕,赵性泉. 《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》解读.中国卒中杂志.2024;19(8):956-961.
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