●颅内动脉瘤手术期间的术中破裂是一种紧急但可控制的事件。
●术中破裂的成功处理要求外科医生保持冷静，采取措施清理出血部位，限制持续出血，并夹闭动脉瘤。
●动脉瘤手术并发术中破裂后的神经系统预后与外科医生的反应有关。如果外科医生在动脉瘤被充分解剖以试图阻止大出血之前盲目地在动脉瘤上放置夹子，撕裂可能会变得更严重，或者载瘤血管可能会受到无法修复的损坏。
随着经血管内治疗的颅内动脉瘤(IA)比例的上升，经手术治疗的患者将有更复杂的动脉瘤。尽管开放式显微外科治疗IA的方法仍然存在，但受训者和年轻的血管神经外科医生的经验将不如他们的导师。经验是外科医生在医疗中避免并发症并减轻其潜在有害影响的“终极工具”。血管神经外科医生必须制定有效策略，练习显微外科技能，以在显微外科和血管内手术相结合的时代，将IA外科治疗的破坏性降至最低。
术中破裂(IOR)和(或)载瘤血管损伤(PVI)是IA治疗中最严重的神经损伤和潜在的破坏性并发症。IOR发生在多达1/3的经显微手术治疗的IA病例中，在对破裂动脉瘤进行手术时更为常见。动脉瘤的大小、位置，形态学和其基底与周围结构的黏附性与IOR有关。IOR后，患者的预后各不相同。打开硬脑膜或蛛网膜剥离前的破裂是不良预后的预测因素。
外科医生的经验已被证明对IOR的发生率没有影响，但它与预后的改善呈正相关，表明“心理预期和一段时间的技术重复转化为IOR管理中的效率、信心和洞察力”。IOR难免会发生，然而通过充分的准备和冷静果断的行动，外科医生不但可以限制IOR的发生概率，而且也可以有效处理破裂，同时减少并发症。
全面了解IA的解剖结构对于预防和治疗IOR PVI至关重要。动脉瘤在颅内循环中的位置决定了最安全和最容易接近的近端控制部位。动脉瘤的大小和几何形状影响夹闭的策略，可能会增加IOR或PVI的风险，并会显著影响外科医生安全地应用夹闭而不会损伤或阻塞载瘤动脉、附近的穿通支或通路血管的能力。
预防IOR始于患者选择。在许多患者群体中，外科治疗IA的风险更高，包括老年人、多种内科并存疾病的患者、蛛网膜下腔出血和神经状况差或血管痉挛的患者。颈动脉粥样硬化钙化使IA手术更加困难。某些动脉瘤最好血管内治疗。随着分流技术的出现，许多手术难度较大的IA都能以这种方式成功治疗，风险较小。在根本上，患者选择是防止任何手术并发症(包括IOR)的第一道防线。
充分的骨暴露和开颅手术(提供最直接的动的演路径)限制了大脑回缩的需要，并提供了充分角近端控制和最大的自由度，以最大化钳夹的应用角度(图1)。翼点开颅术是脑血管外科的主力。若完成适当，翼点入路为大多数前循环动脉瘤以及起源于基底动脉尖(BAA)和小脑上动脉(SCA)的动脉瘤提供了直接的工作通道。如果蝶骨小翼钻得完全平坦，那么整个前外侧裂的暴露以及对大脑回缩的需要则会是有限的。
当BAA高于后床突水平时，有时需要改良眶颧入路来显示BAA和远侧基底动脉。对于许多BAA和SCA动脉瘤，“半对半”方法提供了最通用的迎角组合。除了执行标准翼点开颅术外，在半对半入路中，将颞骨鳞与中窝底齐平钻孔，从而允许通过视颈动脉池或动眼神经三角、颞下入路或联合入路进入BAA。枕髁的自由钻孔提供了广泛的暴露，以显示小脑后下动脉(PICA)动脉瘤。
图1 翼点入路的蝶骨小翼钻孔不足限制了与Wilis环血管相关的外侧裂和池的暴露(A和B)。蝶骨翼的广泛钻泰路J整个外侧裂，提供了通向视颈动脉和动眼神经池的额叶下通道，限制了大脑回缩的雲要 提供了玄八的近诎控制，并最大限度地增加了应用钳夹的自由度(C和D)
细致的蛛网膜剥离对预防IOR/PVI至关重要。蛛网膜的充分解剖可从脑池中释放脑脊液(CSF)。脑脊液的流出，加上渗透性利尿剂的使用，可使大脑得到充分的放松，从而减少对固定式牵引器的需要。
固定式牵引器不仅会导致白质损伤，而且如果牵引过于剧烈，还可能导致附着于周围大脑的动脉瘤穹顶破裂。显微解剖应尽可能迅速完成，尤其是在解剖IA颈部时。对动脉瘤颈部、载瘤动脉和周围结构进行强力或盲目的钝性剥离会增加IOR/PVI的风险。
暂时夹闭IA入口附近的载瘤动脉可软化动脉瘤，并可使最终剥离和夹闭更安全。临时夹闭在以下情况特别有用：大型或膨胀性动脉瘤；动脉瘤颈的方向、分支血管、小穿支动脉、周围脑神经的起源很复杂，需要广泛的解剖来确定解剖结构的动脉瘤。
外科医生必须注意载瘤血管暂时闭塞的持续时间，以限制不可逆缺血性损伤的可能。在临时夹闭期间，可以采用几种策略(通常是一致的)来保护大脑，包括低温和药理学爆发抑制以限制缺血大脑的代谢需求，以及诱导高血压以最大限度地增加缺血区域的软脑膜侧支循环。
现代动脉瘤夹有多种尺寸和配置可供选择，这使得动脉瘤夹闭成为一种多功能和耐用的治疗方法。永久夹的选择会对1OR/PVI的可能性产生深远影响。每次取出并重新应用动脉瘤夹，IOR的风险都会增加。应使用最节省的夹子组合来完全闭塞IA。夹子应用的长轴和载瘤血管应尽可能对齐。平行于载瘤动脉长轴的动脉瘤夹的应用限制了颈部动脉壁上的应力，并增加了整个颈部闭塞的可能性，从而限制了额外应用夹闭的需要。
此外，角度夹、刺刀夹和直角夹的闭合力均低于直夹，并可能导致不完全闭塞。深思熟虑、简单、灵活执行的夹持策略可最大限度地实现完全闭塞，并可减少对动脉瘤操作以及1OR和PVI。整体而言，预防IOR比管理IOR更好。虽然IOR是不可避免的，但遵循脑血管手术的原则将降低风险。
患者相关
●动脉粥样硬化血管。
●巨大动脉瘤。
●血泡样动脉瘤。
●黏附性通道血管。
外科医生相关
●接触不足。
●未能获得近端控制。
●垂直于载瘤血管长轴的夹持。
●盲目夹闭。
●钝性蛛网膜剥离。
●过分的大脑回缩。
既往回顾
本文节选自《神经外科手术并发症》，原著作者：阿尼尔·南达。版权归世界图书出版公司所有。
书名：神经外科手术并发症
书号：978-7-5232-0561-7
出版社：世界图书出版公司
主编：【美】Anil Nanda
主审：蒋晓帆、高大宽、程光
主译：邹鹏、高翔宇、张昊阜子、杨二万
出版时间：2024/1
定价：268元
神外世界官微促销价：184.92元
长按识别二维码抢购
