术中破裂(IOR)和(或)载瘤血管损伤(PVI)是IA治疗中最严重的神经损伤和潜在的破坏性并发症。IOR发生在多达1/3的经显微手术治疗的IA病例中，在对破裂动脉瘤进行手术时更为常见。动脉瘤的大小、位置，形态学和其基底与周围结构的黏附性与IOR有关。IOR后，患者的预后各不相同。打开硬脑膜或蛛网膜剥离前的破裂是不良预后的预测因素。

动脉瘤术中破裂的解剖与预防

可以说，外科医生在成功治疗IOR中最重要的品质是坚定不移的冷静。当IOR/PVI发生时，有效的治疗依赖于实现两个目标。首先，必须清除术野的血迹。其次，动脉瘤必须得到明确的治疗。手术过程中动脉瘤破裂的时间和破裂的解剖位置也是影响治疗的重要决定因素。当IOR或PVI发生时，应诱导爆发抑制，通过降低需氧量来提供脑保护。

动脉瘤暴露前的IOR并不常见，但具有潜在的破坏性，并与高发病率和死亡率相关。不幸的是，动脉瘤暴露前的IOR管理方案有限。外科医生必须首先清除血迹。最好使用两个大口径吸管，一个在外科医生的非主导手上，另一个由助手控制。

通常，可以追踪到破裂处的血液喷射。如果可能，应实现载瘤血管的近端控制，并放置临时夹以能阻止急性出血。一旦找到IOR的位置，立刻在动脉瘤的破裂部位放置止血棉，以控制血液外渗。由于其吸收性，松散包装的棉片可作为理想的填塞物。应对棉片施加温和的压力。填塞过程中用力过大可能会加重动脉瘤或载瘤血管的撕裂，应予以避免。

虽然固定式牵开器在动脉瘤手术中几乎从未使用过，但我们通常会设置一个固定式牵开器以防发生IOR。自持式牵开器可以作为“第三只手”，将棉片固定在动脉瘤的破裂处，同时外科医生可以充分利用双毛完成显微解剖并应用夹子。如果血流过快，单靠抽吸无法有效清除，可通过静脉注射腺苷来诱导暂时性心脏停搏，通常持续30~60s，即有足够的时间找到和控制出血源。一旦完成了相对止血和近端控制，外科医生必须有效地解剖动脉瘤并在动脉瘤颈部应用永久夹。

近端控制完成后发生的IOR/PVI可能由于多种原因。动脉瘤暴露完成后的IOR/PVI处理应针对病因。IOR/PVI可能发生在应用夹子之前，在这一阶段最常见的激发事件包括对动脉瘤穹顶所附结构的过度收缩，或对动脉瘤颈部或通道血管的过度钝性或盲目显微解剖。

如果在动脉瘤剥离期间发生IOR/PVI，且暂时性载瘤血管闭塞尚未使用，则应在载瘤血管上放置临时夹，以协助控制出血。在建立近端控制后，应临时夹闭以降低外渗率，然后直接进行棉片填塞和抽吸，这通常可以轻松控制出血。这些操作使外科医生有足够的视野来解剖动脉瘤颈部并放置永久夹。

在夹子应用过程中可能发生IOR/PVI。应用夹子时的动脉瘤破裂的最常见原因是颈部解剖不充分。当颈部尚未完全解剖时，术者使用夹子刀片的尖端直接解剖先前未释放的剩余颈部。此外，这通常是一种盲目的操作，因为不完全的颈部解剖通常发生在很难看到的颈部最深的部位。在这种情况下，盲目夹闭可能导致动脉瘤颈直接损伤、载瘤血管撕裂、子囊撕裂、相邻穿支撕裂或受伤。不完全动脉瘤闭塞也可能发生IOR。如果永久夹的刀片没有完全穿过动脉瘤的整个颈部，血流动力学会发生变化，有时会产生“入流急流”，从而导致IOR。

不完全夹闭通常是盲夹或垂直干载血管长通路的动脉瘤夹闭的结果，在这种情况下，关闭整个动脉入口所需的刀片长度被低估。特别是在动脉瘤伴载瘤血管广泛动脉粥样硬化的情况下，动脉瘤壁的刚性阻止了夹片的完全闭合，这可能导致了血流特征的改变和IOR。

在放置夹子时，IOR/PVI的治疗重点在于病因。如果颈部未完全覆盖，则可以稍微打开夹子并向前移动，以覆盖整个颈部。或者如果先前应用于动脉瘤的夹子不能进一步推进，则可以平行于第一个夹子放置额外的夹子，以阻塞更远端的颈部。对于宽颈动脉瘤或动脉粥样硬化性动脉瘤，如果夹子未完全闭合，可在远端颈部应用有孔夹以增加闭合压力，然后可在孔内放置较短夹以闭塞近端颈部。如果夹片仍然不能完全闭合，则应使用闭合力最强的夹片，即直夹片，而不是角夹或刺刀夹。

应用永久夹后很少发生IOR/PVI。在这个阶段，IOR/PVI是过度拧紧夹子以获得相关解剖结构的视野的结果。最后一次放置夹后，必须检查动脉瘤、载瘤动脉和周围的神经血管结构，以确保动脉瘤完全闭塞无穿孔，且动脉瘤夹不会影响通路血管或相邻的脑神经。然而，对永久夹的任何操作都会将力传递到动脉瘤的颈部以及载瘤血管的界面，从而导致损伤。检查夹子放置时，必须注意限制永久夹的操作。

在IOR/PVI之后，动脉瘤状态安全时，应缓慢打开临时夹，但不要取出。临时夹打开后，外科医生应暂停片刻，以确保动脉瘤没有额外出血。如果释放临时夹时确实发生出血，应立即重新应用临时夹，并检查动脉瘤。

大多数动脉瘤破裂发生在穹隆处，特别是在充分暴露动脉瘤后，使用上述方法很容易控制。有时，特别是在治疗较大的动脉瘤时，可以在破裂部位下方部分夹闭基底，以控制出血，并允许外科医生进行最后夹闭。颈部或颈部与载瘤血管交界处的破裂更难处理。

通常情况下，组织非常脆弱，试图调整夹子会加重撕裂或阻塞载瘤血管。棉片夹闭是封堵动脉瘤的有效方法，但当破裂点位于颈部或与动脉瘤入口交界处的载瘤动脉受损时，应保证载瘤动脉的通畅性。在破裂点放置一小块棉片，并在棉片的上缘放置一个永久性夹闭器，朝向动脉瘤一侧。棉片将夹子的闭合力分布在比夹子更大的表面积上，同时保持了载瘤血管通畅。

血泡样动脉瘤治疗起来尤其危险。动脉瘤和相关的载瘤血管壁非常薄，使得这些动脉瘤容易发生IOR，几乎不可能用标准夹封堵。Sundt-Kees夹(S-KC)可应用于载瘤血管治疗此类动脉瘤。S-KC是包裹动脉瘤和载瘤动脉的环形夹。虽然S-KC在紧急情况下很有用，但它有几个缺点。实际上，通常缺乏大小和长度完美的S-KC，在充分保护动脉瘤的同时，保持载瘤血管通畅且不重叠穿通支。

治疗血泡样动脉瘤的另一种策略是Gor-Tex夹包裹。切割一片确切长度可跨越目标载瘤动脉的Gor-Tex。如有必要，可在Gor-Tex中切割狭缝，以使必要的穿通支或分支血管无阻碍地穿过夹子走行。载瘤血管和血泡样动脉瘤的整个周长被Gor-Tex包围，尾部被紧紧地拉着，并使用90°动脉瘤夹固定吊索。载瘤血管应略微变窄，以确保得到足够的保护，防止血泡样动脉瘤再次破裂。

后交通动脉(PCommA)动脉瘤，尤其是较大的动脉瘤，如果发生IOR，可能会带来一定挑战。动眼神经三角内的空间通常是有限的。IOR可能发生在颈部或周围结构的解剖过程中。通常，前脉络膜动脉(AchorA)覆盖在PCommA动脉瘤的背面，IOR可能是动脉瘤的AchorA剥离的结果。

如果外科医生试图使用垂直于颈内动脉(ICA)长轴的直夹，也可能发生IOR。PCommA动脉瘤向侧面或后侧面突出，外科医生通过翼点开颅术进入动眼神经三角的角度促使他使用直夹，这可能导致颈部不完全闭塞和IOR。相反，对于腹侧出现的动脉瘤，有角夹或有孔角夹有利于实现平行夹闭。

为了在夹闭前交通动脉(AcommA)动脉瘤时有效控制IOR，需要充分了解周围解剖结构。ACommA复合体的解剖结构变化很大，来自同侧和对侧A1节段的双侧流入可能导致近端控制难以实现，尤其是对于可能遮挡对侧A1的下向动脉瘤。通常需要广泛的颈部解剖来夹闭动脉瘤，以免损伤或阻塞Heubner回返动脉、其他较小的内侧豆状动脉或下丘脑和视交叉的穿支血管。解剖的范围增加了IOR/PVI的风险。

IOR可能发生在夹子放置过程中，由于同侧A2段和直回的遮挡，可能导致部分失明。如果发生IOR，两个A1节段的近端控制可以最好地减轻渗出量。切除直回中下部有助于视力恢复，临床上耐受性良好。直回的切除应通过抽吸和双极烧灼完成，并应限制在最低限度，以避免对周围结构造成热损伤。

夹闭大脑中动脉(MCA)动脉瘤时的IOR通常很容易控制。如果外侧裂被广泛打开，近端M1节段应易于进行临时夹闭。MCA动脉瘤的过早破裂通常发生在从动脉瘤颈或动脉瘤穹隆处解剖分支血管时。MCA动脉瘤通常位于烛台状区的分支内，使得导航到动脉瘤变得困难，特别是当发生IOR和外侧裂充满血液时。近端控制和棉片填塞是控制MCA动脉瘤IOR的有效工具，但在该部位夹闭的关键是小心和广泛暴露外侧裂。

由于多种因素，在接近PICA动脉瘤时可能发生IOR。其基底可能附着于小脑扁桃体或斜坡硬脑膜，这取决于动脉瘤指向的方向。应避免小脑过度回缩，以避免穹隆撕裂。通过远外侧开颅术暴露骨回缩可以清楚地显示枕骨大孔、前髓质、下斜坡、下脑神经和PICA的起始。

如果动脉瘤与下脑神经下缠绕， 则在解剖其颈部时可能发生IOR/PVI。近端控制和棉片填塞的标准原则适用于PICA动脉瘤端IOR的管理。外科医生必须记住，临时夹必须放置在PICA起点的近端和远端椎动脉上，以减少出血。此外，外科医生必须对最终夹子放置的方向性和精确位置敏感，因为PICA小且容易被夹子堵塞。

患者为32岁女性，表现为蛛网膜下腔出血。血管造影显示BAA动脉瘤和低位基底动脉。介入神经放射科医生认为他不能安全和完全地治疗动脉瘤。因此，患者被带到手术室进行翼点开颅术，以显微外科夹结扎动脉瘤。钻孔后床突以获得基底动脉的近端控制。使用高速钻头和金刚石切针磨除后床突。在切除剩余骨的过程中，一把刮匙从后床突滑落，意外地切断了床突上段颈内动脉(ICA)。

钻取前床突，迅速打开远端硬膜环，在撕裂的ICA近端和远端残端放置临时动脉瘤夹。采用9-0缝合线直接修复ICA。ICG视频血管造影显示修复后ICA通畅。BAA动脉瘤被顺利夹闭。患者术后表现良好。然而，手术后48 h，患者出现右侧大脑中动脉综合征。CT扫描显示修复后的颈内动脉闭塞导致全半球梗死。尽管采用了积极的药物治疗来控制脑水肿，并进行了大面积的去骨瓣减压术，但患者仍进展为脑死亡(图1)。

图1 基底动脉顶点动脉瘤和低位基底动脉的术前三维旋转血管造影(A和A’)。在切除过程中，当刮匙从后床突滑落时，床突上颈内动脉(ICA)被意外切断。ICA修复后，ICG视频血管造影显示通畅。基底动脉尖动脉瘤夹闭无困难。患者术后表现良好，术后24h内的CT扫描显示预期的术后变化，无脑卒中(B)。然而，手术后48h，患者出现右侧大脑中动脉综合征。CT 扫描显示修复后的颈内动脉闭塞导致全半球梗死(C)

IOR/PVI是一个棘手但可处理的事件。发生IOR/PVI时避免并发症需要外科医生保持冷静，并采取措施清理出血部位、限制持续出血和夹闭动脉瘤。动脉瘤术后并发IOR的神经学方面的预后与破裂的关系较小，而与外科医生的反应关系较大。如果外科医生在动脉瘤被充分解剖之前试图盲目地在动脉瘤上放置夹子以阻止大出血，撕裂可能会更严重，或者载瘤血管可能会受到不可修复的损坏。