对每例患者进行个性化治疗，是改善预后的最重要因素。自从2002年国际蛛网膜下腔动脉瘤试验(ISAT)发表以来，血管内弹簧圈栓塞术和手术夹闭的结果之间已经有了大量的比较。共有2143例(血管内1073例，外科夹闭1070例)患者被随机分组。动脉瘤手术夹闭与血管内弹簧圈栓塞术术后1年时患者瘫痪或死亡的概率为30.6%与23.7%(P<0.002)。这导致1年内瘫痪或死亡的相对/绝对风险为22.6%与6.9%。血管内治疗组1年内再出血风险为2/1276(患者·年)，而手术组为0/1081(患者·年)。
在10年内，血管内弹簧圈栓塞术比神经外科夹闭更有可能再出血；然而，血管内治疗组的风险很小，其无残疾生存率明显高于神经外科治疗组。其他大型试验表明，血管内治疗后再通率较高(20%)(Ferns等，2009年)。与手术夹闭相比，弹簧圈栓塞后再破裂的总风险更大(3.4% vs 1.3%；P<0.092)。
整体而言，患者相关因素(如年龄和总体健康状况)、动脉瘤相关因素(症状、大小、位置、形态和脑出血的存在)以及外科医生的经验都可预测并发症和预后。
许多动脉瘤根本不适合外科治疗，包括：老年患者、神经系统状况差的患者和出现脑血管痉挛的患者；难以手术进入的动脉瘤；需要多次开颅治疗的多发性动脉瘤。基于这门学科的最新进展，许多动脉瘤通过血管内治疗得到了更好的救治。
然而，许多动脉瘤仍然需要手术治疗，包括梭形、水泡状、非常小、非常大、血栓性和宽颈动脉瘤，以及临床上显著的脑内出血。然而，这些病例的血管内治疗选择也有所扩大。
避免对大脑的直接伤害需要使用外科辅助工具、适当暴露以及大脑放松。尽量减少使用牵开器从而保护静脉至关重要。外科医生必须注意临时闭塞时的大脑保护。恰当地使用旁路手术是外科医生的一项重要技能。术中数字减影血管造影术或吲哚菁绿视频血管造影术被证明是检查动脉瘤是否充分闭塞和血管远端是否通畅的辅助手段。
耐久性是外科夹结扎动脉瘤相对于目前血管内选择的主要优势。随着现代动脉瘤夹的使用，适当夹闭后复发的风险非常低。吲哚菁绿视频血管造影提供了动脉瘤夹闭前后美丽的荧光图像。
复杂的夹闭策略可用于完全闭塞动脉瘤，并确保了穿通血管和载瘤动脉的通畅。有些动脉瘤根本不适合血管内治疗或外科夹闭，需要破坏载瘤动脉，并用大隐静脉或桡动脉进行旁路修补，以补充因破坏而消除的循环。
动脉瘤手术最引人注目、最具潜在破坏性的并发症是术中破裂(IOR)。Sluzewski等注意到，IOR的临床结果反映了一种全或无的现象：患者要么表现良好，要么死亡，这可能与止血(或不)和颅内压控制(或不)的速度有关。
与大多数手术并发症一样，避免这种并发症总比控制它好，但血管神经外科医生必须在每次手术中为IOR做好准备。充分暴露、精确解剖、近端控制和使用临时夹是避免IOR的主要方法。术中的颈部撕裂比穹隆破裂更难处理。
Barrow和Spetzler(2011年)描述了一种棉片夹持技术，在这种技术中，撕裂处覆盖一块棉片，并用抽吸装置固定到位。然后，动脉瘤夹可以更远端地夹在棉片上，用作衬垫，以保持其通畅性。
术中破裂在血管造影图像上并不总是明显的。患者生命体征和神经状态的变化可以作为有用的指征。颈内动脉造影剂流出减少或停滞可能反映动脉瘤破裂期间的压力变化。
小心处理导线和导管可防止潜在破裂。放置弹簧圈时动脉瘤破裂可视为弹簧圈向蛛网膜下腔移动。在栓塞过程的早期形成一个良好的“笼子”，以确保动脉瘤的安全是很重要的。前交通动脉中的动脉瘤和穹顶较小的动脉瘤可能是IOR的危险因素。
与破裂动脉瘤(约10%)相比，未破裂动脉瘤(约15%)的手术相关发病率和死亡率更高。与导入导管、微导管或动脉瘤本身相关的血栓栓塞并发症通常在临床上无症状。然而，有脑卒中的表现并非不可能。
载瘤血管或分支血管受损可能是由于无意中以解剖上危险的方式进行线圈填充或线圈不稳定导致线圈突然脱出进入载瘤动脉；在试图拆除损坏或卡住的线圈的过程中，也可能发生损害。球囊辅助动脉瘤弹簧圈栓塞(使用球囊充气暂时重塑动脉瘤颈部)有助于宽颈动脉瘤；然而，它可能增加血栓栓塞的风险。常用支架(Neuroform或Enterprise)可能与血栓栓塞事件有关，使用前应确认抗血小板治疗的体系。在血管迂曲的患者中部署支架(尤其是管道栓塞装置)在技术上是困难的，在这种情况下应适当考虑三轴导管系统。
分流装置的引入彻底改变了动脉瘤的治疗。然而，并发症并不少见。
Zhou等于2017年发表了关于截至2016年1月所有讨论颅内动脉瘤治疗用分流装置并发症的论文的荟萃分析。
未破裂颅内动脉瘤的并发症发生率显著低于破裂颅内动脉瘤(14.6% vs 30.6%；P<0.05)。手术技术并发症发生率为9.4%。支架开口不良是主要原因，其次是金属丝穿孔。
后循环动脉瘤的手术并发症发生率几乎是前循环动脉瘤的两倍。
神经系统并发症发生率为4.5%。具体原因为缺血>颅内出血>再出血。永久发病率和死亡率分别为3.7%(95%CI 2.5%~4.9%)和2.8%(95%CI 1.2%~4.4%)。
支架内血栓形成、支架移位和延迟出血是其他可能出现的并发症。严格的抗血小板方案、血管内外科医生经验的增加以及技术的进步改善了预后。
脑血管痉挛仍然是动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血(SAH)患者发病和死亡的重要原因。自1989年以来，尼莫地平已被证明是一种预防剂。动脉内米力农最近作为一种抢救剂引起了人们的兴趣。
血管内球囊血管成形术通常在药物治疗失败时使用。辛伐他汀治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血试验(STASH，2014年)未发现辛伐他汀对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的长期或短期预后有任何益处。
约1/4的患者可能发生脑积水，其发病可能是急性的，在蛛网膜下腔出血后48h内，也可能是罕见的慢性。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血后低钠血症很常见。高钠血症、低钾血症和低镁血症很少见，但与不良预后相关。
既往回顾
本文节选自《神经外科手术并发症》，原著作者：阿尼尔·南达。版权归世界图书出版公司所有。
书名：神经外科手术并发症
书号：978-7-5232-0561-7
出版社：世界图书出版公司
主编：【美】Anil Nanda
主审：蒋晓帆、高大宽、程光
主译：邹鹏、高翔宇、张昊阜子、杨二万
出版时间：2024/1
定价：268元
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