颅脑手术中的静脉损伤与脑水肿

●常规神经外科手术过程中意外造成的“静脉损伤”的确切后果在神经外科文献中很少提及。

●神经外科中许多所谓"不可预测"的术后并发症与预防措施的缺乏或对静脉损伤的认识不够有关。

●导致严重术后静脉并发症的因素包括术中静脉损伤、医源性脑损伤和长时间的脑叶回缩。

●据报道，老年患者在颅脑手术中(操作/损伤静脉结构后)发生术后静脉梗死的概率高于年轻患者。

●如果我们在手术过程中损伤了特定的静脉，但没有相关的术中试验可以确定是否会发生术后静脉梗死。

●为了避免脑静脉损伤不可预测的后果导致少数患者出现的灾难性并发症，在所有神经外科手术中，应精心保护静脉。

与颅内静脉系统相关的并发症(尤其是脑静脉引流)，在神经外科文献中受到的关注相对较少。静脉并发症没有得到应有的重视，尽管大多数神经外科医生都认为这些并发症并不罕见。神经外科中许多所谓的“不可预测”的术后并发症很可能与预防措施的缺乏或对静脉问题的认识不足有关。尤其是对危险的静脉结构的损害，即主要的硬脑膜窦、大脑深静脉和一些主要的浅静脉(Labbé静脉、Trolard静脉或岩上静脉)。

颅内静脉的大小和连接经常发生变异，这使得其正常模式很难被确定。因此，在报道颅内手术过程中经常发生的静脉解剖损伤时会存在歧义。除了Hakuba发表的关于颅内静脉系统的神经外科观点的论文和Sindou、Auque发表的广泛文献回顾外，关于静脉损伤及其后果的神经病学文献很少。

Kageyama等报道了120例手术患者中13%的患者发生了术后静脉梗死(POVI)。Saito等报道了2.6%的患者在翼点入路切断额颞桥接静脉后发生了POVI。Al-Mefty和Krisht提出，10%的病例在损伤外侧浅静脉后出现脑水肿。Kubota报道称，在大脑半球间入路期间损伤静脉的10例患者中，有4例发生脑损害。

术中静脉损伤和随后的POVI的发生率很难确定，因为定义不明确且术后神经表现多样，而且手术过程中还包括了其他因素(如脑回缩)。

Roberson等将静脉梗死分为两种类型：急性型和慢性型。急性型在术后即刻出现，有时会危及生命。慢性型在术后数月或数年内出现，表现为头痛、平衡异常和视乳头水肿引起的视觉变化。在这种情况下，术中静脉损伤导致的静脉血栓形成发展到硬膜窦，从而影响脑脊液(CSF)的吸收，最终表现为交通性脑积水。

Nakase等在其研究中进一步描述了两种类型的围手术期(急性)静脉梗死：重度型和轻度型。重度需要广泛的治疗，如术后立即进行内部减压和巴比妥类药物治疗。轻度型由于血栓逐渐演变，临床恶化缓慢，可以保守治疗。在他们记录的一系列严重病例中，破坏的皮质静脉是岩静脉。

颅内静脉系统的变异性使得在手术入路过程中很难预测特定引流静脉的确切走行和流量。静脉中没有瓣膜以及侧支引流系统的存在使得静脉引流能够适应术中静脉损伤并限制脑损伤的程度。神经外科医生常以此为借口，在手术入路时破坏静脉。然而应该注意的是，我们在术中很难预测特定大脑区域的主要静脉引流，若破坏这种主要引流可能会对大脑造成灾难性后果。

个别皮质静脉的破坏很少导致静脉梗死、出血、肿胀，神经功能缺损可归因于静脉之间的弥漫性吻合。术中破坏吻合静脉或桥接静脉通常不会因缺少脑瓣膜而导致静脉梗死。侧支循环的形成发生在静脉阻塞的早期。其严重程度取决于单个静脉侧支的可用性。只有当侧支静脉流量因额外压迫或特殊生理条件(例如术中脑牵拉、全身血压过度变化)而受损时，老年患者才会发生静脉梗死。大脑在很大程度上可以耐受非优势静脉通道的阻塞，但优势静脉通道的阻塞具有显著的POVI风险。

根据已发表的文献和我们目前对静脉系统的了解，术后静脉并发症可分为以下几类。

这种损伤类似于Nakase等描述的严重急性静脉梗死，术后立即表现为损伤引流静脉区域的出血性脑梗死。通常表现为严重的脑水肿，并伴随中线移位。需要采取广泛的措施，如减压手术或巴比妥类昏迷来管理颅内压(ICP)升高。

当静脉损伤导致非优势静脉通道阻塞或优势静脉通道在有利环境下阻塞时(无脑回缩或先前存在的脑水肿)，静脉侧支可以代偿静脉损伤，从而减少对大脑的损害。以上通常表现为轻度至中度脑水肿，可通过脑保护策略和抗水肿措施解决。

在这种情况下，术中静脉损伤可能会被忽视或表现为轻度脑水肿。然而，术中静脉损伤引起的静脉血栓可能进展到硬脑膜窦，导致慢性硬脑膜静脉血栓形成。随着时间的推移会影响脑脊液的吸收，最终可能表现为交通性脑积水。

在手术过程中，静脉流出道受损以及大脑回缩时间延长，可能会引起脑静脉循环障碍，导致静脉梗死。造成术后静脉并发症的因素包括术中静脉损伤、医源性脑损伤、长时间的脑回缩。Nakamura和Samii提出了手术期间静脉并发症发生的4种机制：静脉窦撕裂、静脉或静脉窦闭塞、脑回缩干扰静脉流动以及因切除广泛病变引起的静脉系统血流动力学变化。

老年患者的轻度脑静脉损伤在神经外科实践中经常导致意外、严重的术后并发症。据报道，老年患者的静脉损伤/操作后POVI的发生率高于年轻患者。因此，静脉梗死是一个越来越被认可的老年患者术后并发症的原因。

POVI的严重程度取决于静脉侧支的可用性。当破坏脑静脉流出道时，静脉引流可能会通过可用的侧支循环重新定向(由于没有瓣膜)，或者可能发生严重的POVI。侧支循环的重新形成发生在静脉阻塞的早期阶段。只有当侧支静脉流量因额外的压迫或在特殊的生理条件下(例如术中脑牵拉、血压过度变化和老年患者)而受损时，才会发生静脉梗死.

脑回缩压缩了皮质静脉网络，拉伸了桥接静脉从而减少静脉流量，导致局部充血。如果压迫时间延长，则会导致静脉血栓形成。Nakase等通过动物研究证明，与静脉阻塞或单独脑压迫相比，大脑收缩的累积效应会导致严重缺血，使脑损伤的易感性增加。因此，学者建议以尽可能短的时间和最小的力收缩大脑。

缺血机制在静脉损伤的病理生理后果中起着重要作用：在静脉引流闭塞后的局部脑区内，血液供应可能低于临界阈值。Nakase等的既往研究表明，静脉闭塞后会出现相邻皮质区域局部脑血流(rCBF)的减少。综上，可以认为患者的大脑在术后早期神经损伤的发展中具有特定的风险。随着自动调节下限的上升，这些发现可能对术中皮质大静脉凝固患者的围手术期血流动力学调节产生影响。

结扎或急性阻断上矢状窦(SSS)中部和后部1/3与双侧静脉梗死相关的观点已在试验和临床中得到证实。普遍认为大脑对SSS前1/3的结扎具有良好的耐受性。

事实上文献建议结扎和分割SSS的前1/3，以改进矢状窦旁和前颅底病变的手术方法。它具有明显的优势：因为工作距离显著缩短，额叶回缩最小化，术者可以相对容易地接近较大的前颅底肿瘤，从而更好地完成切除。尽管有这些优点，但也有一些缺点是不能忽视的，有时甚至是致死性的。

从Cushing时期开始，结扎SSS的前1/3就被认为是安全的，尤其是在前1/3矢状窦旁脑膜瘤中。然而，在某些情况下，结扎未闭合的SSS前1/3可能会产生严重的血流障碍，导致脑水肿和POVI。矢状窦旁脑膜瘤要么浸润矢状窦，要么压迫相邻的皮质静脉，导致侧支静脉循环开放。因此在这种情况下，结扎SSS的前1/3可能更安全。最近的文献表明，由于闭塞窦内血栓向后延伸，对于这些肿瘤，即使结扎SSS的前1/3也可能不完全安全。

Kageyama等在分析翼点入路时发现，120例患者中有13%发生了术后脑损伤，且大部分位于下额叶。有两个原因，即手术时间和“外侧”型静脉引流模式。他们得出结论：翼点入路期间的POVI是术后脑损伤的最重要因素。

Sindou和Auque指出，当静脉结构损伤不可避免时，最安全的方法是分离桥接静脉。这是因为术中损伤吻合静脉或桥接静脉通常不会因缺少脑静脉瓣膜而导致静脉梗死，因为会发生静脉流出的重定向。

Al-Mefty和Krisht也同意，如果考虑损伤静脉结构，则尽可能将静脉结扎到硬膜附近，以保留吻合通道。Savardkar等提出，在第一阶段通过桥接静脉结扎，在第二阶段通过首选路线切除肿瘤。“桥接静脉结扎”和皮质静脉系统保护背后的理论基础源于试验研究，即桥接静脉或静脉窦闭塞只导致静水性水肿，血脑屏障基本保持完整。

手术过程中皮质静脉的闭塞并不总是导致临床损害，因为大脑静脉系统的侧支通路在个体间差异很大。皮质静脉的损伤可能发生在皮质病变(包含或黏附于静脉)的切除过程中或在接近深部实质病变的过程中(由于皮质切除术中的静脉结构损伤或由于静脉回缩造成的损伤)。

在第一种情况下，皮质损伤可能已经导致侧支静脉通道的形成，因此皮质静脉损伤基本上是可以耐受的。已经有一些在这种情况下出现静脉并发症的报道。在第二种情况下，如果主要静脉通道受损，可能发生灾难性后果。因此，重要的是通过术前静脉造影评估大脑的静脉引流，以了解主要的静脉引流途径，并遵循静脉结构损伤最小化的原则。

如果我们在手术过程中损伤了一条特定的静脉，没有术中试验可以确定术后是否会发生静脉梗死。同样不确定的是静脉或组织压力记录是否可以评估耐受性或不耐受性，巴比妥类药物或低温是否可以限制静脉损伤的有害影响，以及肝素在术后脑静脉血栓形成的情况下是否有用。

在一些手术入路中，包括大脑大静脉、基底静脉和内部静脉在内的浅桥静脉和深桥静脉的阻塞是不可避免的。然而，这些静脉及其分支的数量应保持在最低限度，因为可能出现不良后果。虽然通常是暂时的，但在少数情况下可能是永久性的。在损伤任何静脉之前，外科医生应尝试在其周围工作，将其移出手术径路，或将其置于中等或甚至重的拉伸状态如果静脉有被挽救的口能，甚至可能需要接受静脉破裂的事实。