未破裂脑动静脉畸形(AVM)的随机试验(ARUBA)引发了关于动静脉畸形(AVM)最佳治疗方案相当大的争议。Potts等分析了232例符合ARUBA条件的Spetzler-Martin I级和Ⅱ级动静脉畸形患者的手术结果。结果良好，97%的患者报告提高或不变的改良Rankin评分(mRS)。94%的病例已证实完全闭塞。其荟萃分析比较了手术、放射外科和血管内治疗，得出结论，手术是首选的治疗方式。
据报道，脑动静脉畸形患者的手术风险增加与体积增大、位置清晰以及存在深静脉引流有关。深穿支动脉供应的存在也与高等级AVM手术发病率的增加有关。建议需要基于对个体患者因素和AVM形态学的理解进行个性化治疗。
并非所有病例都能发现AVM周围的所谓胶质细胞层。因此，它不能始终用作指征。无血、相对无血管的手术平面可能意味着解剖进入正常白质。远离病灶的分支血管凝血可能损害大脑的正常灌注。应在病灶的入口点识别和保护分支血管。外侧裂和胼胝体区(分别为大脑中动脉远端支和胼胝体周围支)的通路血管应进行处理，并且仅应划分清楚供给AVM的侧支。如果血管主干保留下来，其将继续为正常的大脑提供能量。
控制深穿支的出血可能经常需要跟随穿支进入白质。对于深部出血应避免填塞，因为它可能再导致深出血，产生严重损害。微小AVM夹闭在这方面非常有用。
过度收缩也会导致暂时性损伤。Yasargil将其命名为“暂时性阻塞综合征”，并认为其作用类似于癫痫发作后损伤。避免出血后早期手术(当出现明显水肿时)、适当的体位和宽开颅手术可将损伤降至最低。
宽基开颅术还允许外科医生在大静脉周围或之间进行手术，而不会危及大的桥接静脉。切除少量无功能的大脑通常可以减少脑回缩的需要，也可以减少主要静脉的伸展。
颞叶或枕叶AVM的切除可能会由于视觉辐射纤维的损伤而导致视觉缺陷。Baskaya等建议采用经外侧裂入路治疗前内侧颞叶AVM，颞下入路治疗深中后颞叶的小AVM，以及颞下回入路(位于视辐射下方，避免颞叶过度回缩)治疗更多的后部和内侧动静脉畸形。涉及脑室房顶部和内侧壁的动静脉畸形可通过皮质后顶叶途径接近。Yasargil提倡后半球间-经楔前叶入路治疗内侧三角(胼胝体压部旁)动静脉畸形。
静脉引流过早闭塞可导致术中出血，因此应保留静脉引流，直到动脉供应完全闭塞。异常薄的供血动脉可能与引流静脉相似。寻找搏动可有助于识别动脉。如果放置临时夹，静脉将向远端塌陷，而动脉将继续搏动。
残留的动静脉畸形或不安全的止血可能导致手术部位出血。残留动静脉畸形的遗留物仍然可在静脉引流中断时动脉化。术中血管造影或术后即刻血管造影是排除任何残留物的关键。
术中低血压可减少术中出血，但会增加术后出血的风险。Baskaya等建议在病灶切除后将血压升高20~30 mmHg，高于患者的原始血压。并在此之后进行细致的止血。
将血压严格维持在止血水平以下可降低术后即刻出血的风险。
正常灌注压突破(NPPB)最初由Spetzler等于1978年提出，以解释AVM消融后恢复正常组织灌注时出现的血流动力学改变。他们认为，灌注不足可导致病灶周围的局部血管慢性扩张，并使血管区域易发生血管运动性麻痹。AVM切除恢复正常灌注后，受损的自动调节能力可能无法补偿动脉流量的增加，最终导致充血、水肿或脑出血。关于NPPB在充血性并发症中的意义仍存在争议，其他机制如不完全病灶闭塞、闭塞性充血和毛细血管密度增加也被认为是促发因素。
在过去的40年中，研究提出了各种技术来降低AVM闭塞术后水肿和出血的发生率。巨大AVM的分期栓塞、近端动脉分支结扎和全身性低血压都被建议用于限制高灌注损伤。一般而言，这些方案试图降低部分病灶切除后动脉供血者潜在的有害高血压。严格的血压控制有助于AVM完全闭塞。
高流量AVM切除术后静脉系统的血流停滞可导致这种罕见的并发症。分期栓塞或分期结扎会减少静脉系统中的流量。在术中和术后期保持最佳的水合作用可以防止静脉塌陷。然而与动脉闭塞不同，静脉血栓形成引起的神经功能缺损通常是可逆的。
血管痉挛是AVM的另一种罕见并发症，因为与SAH不同，AVM破裂后不太可能出现基底池的大蛛网膜下腔血栓。然而，正如Yasargil所指出的，广泛的解剖可能导致这种罕见的并发症。
手术切除后动脉血流停滞很常见，可能导致灌注不足。老年、较大的动静脉畸形、供血动脉明显扩张和延长是潜在的危险因素。
文献回顾表明，幕上动静脉畸形切除术后，6.5%~22%的病例会发生新发癫痫；然而，Englot等在其440例幕上AVM的病例系列研究中报道的发病率仅为3%。谨慎的做法是继续进行6个月的抗癫痫预防。
动静脉畸形的血管内治疗需要专业知识。静脉侧过度或早期渗透可致腔内压力增加，导致出血。如果发生这种情况，应立即关闭动脉侧，或尽早计划对患者进行手术。
导线导航到远端的动静脉畸形非常困难。有多种方法尝试沿着微导管在供血动脉的血管壁上施加应力。微导管破裂可导致栓塞形成。栓塞物质回流到近端分支的情况并不少见。
实质性栓塞后可发生正常灌注突破性出血。偶有逆行血栓形成。
既往回顾
本文节选自《神经外科手术并发症》，原著作者：阿尼尔·南达。版权归世界图书出版公司所有。
书名：神经外科手术并发症
书号：978-7-5232-0561-7
出版社：世界图书出版公司
主编：【美】Anil Nanda
主审：蒋晓帆、高大宽、程光
主译：邹鹏、高翔宇、张昊阜子、杨二万
出版时间：2024/1
定价：268元
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