神经外科的历史那些事

如果内科医生用手术刀开了一个大切口，杀死了患者；或者用手术刀打开了一个肿块、切下了眼睛，他的手应该被砍断。

以上是构成《汉谟拉比法典》的282条条文之一。Hammurabi是巴比伦国王，公元前1792年至公元前1750年在位(图1)。登基之后，他颁布的法令被刻在一根石柱上。法令中有几项裁决与医学实践有关，其中包括与外科术后并发症有关的重罚。在发病率和死亡率都非常高的当时，有人会选择手术这种方式，是一个奇迹。何况这种惩罚是死刑，比盗窃被抓获更严重。

图1 刻有《汉谟拉比法典》的石碑

外科手术的最早证据来自大约12000年前中石器时代进行的环钻。这些手术的实际原因尚不清楚，可能是出于某些仪式目的，在世界各地的古代文明中可以发现了一些例子(图2)。来自古埃及的Edwin Smith纸草文稿可追溯到约公元前1700年至公元前1600年，是已知最古老的医学文献，详细描述了48例外科病例及其处理，包括头颅和脊柱损伤。这些治疗主要涉及稳定，以便伤势随时间愈合。Ebers纸草文稿(约公元前1550年)更鼓励外科干预，包括肿瘤和脓肿切除步骤的描述。

图2 从公元前2200年到公元前2000年，头骨经历了几次穿刺并显示愈合迹象

最早的环钻记录来自希腊。希波克拉底(公元前460至公元前370年)被称为“医学之父”，因为他对医学实践的进步、分析和记录做出了令人难以置信的贡献(图3A)。《希波克拉底全集》是希波克拉底和希波克拉底学派其他人的医学集大成之作，其中包括On Injuries of the Head一书，详细介绍了几种类型的颅骨骨折及其建议的治疗方法。全集中最著名的著作是《希波克拉底誓言》(图3B)，文中概述了医生的职责，包括：

我将依照我的能力和判断，为患者的利益考虑，戒除任何不利与有害的东西。

图3 (A)希波克拉底半身像(来自美国国家医学图书馆)。(B)希波克拉底誓言的一部分，来自公元前3世纪

同样，作者在Of the Epidemics中指出：

医生必须……针对疾病有两个特定的目标，即做好事和不做坏事。

与古埃及的文本一样，但与古美索不达米亚的法典不同，其中没有表明对外科并发症有任何惩罚。但在On the Articulations中，希波克拉底确实对那些缺乏正确“判断”的医生表示了蔑视，他将某些并发症归咎于这些医生。他描述了鼻骨骨折治疗不当导致愈合不理想：

在On Injuries of the Head中，他还提出了预防并发症的建议。他建议医生操作时避免切割大脑以防止对侧抽搐，并使手术伤口清洁干燥以防止坏疽。

几个世纪后，Pergamon的Galen(129—200年)继承并扩展了希波克拉底的教义。他利用自己的外科经验和对动物的解剖工作，丰富了解剖学的理论描述，尽管存在一些错误，但这些描述在后续的千年中一直被作为标准7。他强调了解剖学知识在外科中的重要性：

如果一个医生不知道重要的神经、肌肉、动脉或重要静脉的位置，他更有可能使患者残疾或死亡而不是挽救生命。

有记录的第一起医疗事故案例是1374年在伦敦发生的Stratton us Swanlond案。外科医生曾试图修复原告因外伤而严重毁损的手。患者声称外科医生承诺治愈，但手术后她的手仍然严重畸形，因此她提出了违反合同的诉讼。虽然该案实际上是在技术问题上被驳回的，但法官断言，如果由于疏忽而对患者造成伤害，医生将承担责任，但如果他竭尽全力仍无法使患者治愈，则不承担责任。

这一决定已成为英国普通法或法官法的一部分。它与人们的期望相反，人们认为只有彻底治愈才是好结果而不是出现并发症。“玩忽职守(malpractice)”一词出现的时间要晚得多，它源自1768年William Blackstone爵士的Commentaries on the Laws of England中的拉丁语术语“mala praxis”。他将医疗事故描述为“由于医生的疏忽或不熟练操作造成的伤害……破坏了当事人对其医生的信任，并导致患者泡在酒中的敷料，在不知不觉中使用了抗菌剂，但死亡。”美国第一起医疗事故发生在1794年，但直到19世纪中期，医疗事故的总数仍然很低。

在引入消毒剂之前的漫长的外科手术史中，感染是外科发病率和死亡率高的主要原因。由于对感染源的了解有限，人们认为感染源是自发产生的，因此医院和手术室仍然没有消毒。许多医生做出了各种各样的尝试来改善伤口愈合。一些医生，如Aegina的Paul(625—690年)，使用了浸泡在酒中的敷料，在不知不觉中使用了抗菌剂，但这并不是常态。

“无毒脓(laudable pus)”理论，即诱导脓的形成促进伤口愈合，这一理论被归功于Galen和萨勒诺的Roger(1170年前后)，直到19世纪，它一直是伤口护理的指导方针。切尔维亚的Theodoric Borgognoni(1205—1298年)等反对此理论。他建议仔细止血，清除异物和坏死组织封闭无效腔，并使用浸泡过酒的敷料，但他的想法遭到了怀疑。有些人试图解释感染传播的原因，但却被当时医学界忽视或指责。

在19世纪，80%接受外科手术的患者患上了“医院坏疽”，死亡率为50%。随着医生从助产士手中接过接生婴儿的工作，分娩妇女的死亡率实际上在增加。Ignaz Semmelweis在1847年报道，洗手显著降低了产妇产褥热的死亡率，但这一做法仍然需要几十年的时间才能成为常规。

Louis Pasteur(1822—1895年)对发酵过程的发现支持了疾病的细菌理论，而不是自发发生。Joseph Lister(1827—1912年)在这些发现的基础上进一步发展了消毒的概念，他在1867年《柳叶刀》上的一篇里程碑式的报道中描述了这一概念。他建议使用石炭酸对器械进行消毒、洗手和包扎伤口(图4)。许多医生慢慢接受Lister的结论，在手术室和伤口护理中使用抗菌技术将截肢后的死亡率降低了30%。抗菌技术的引入使并发症难以置信地减少，外科医生仍在继续努力降低感染率。被称为神经外科之父的Harvey Cushing指出：

即使是对头皮伤口的最终缝合处理，医生对手术的每一个细节和局部后处理都必须非常小心。如果医生们希望避免所有并发症中最令人痛苦的一种——大脑真菌，我很高兴地说，这种情况我只遇到过两次。

图4 使用碳酸喷雾剂进行消毒手术。这幅画出自Willam Watson Cheyne于1882年出版的一本书

19世纪，麻醉术的出现是外科的一个重大突破。外科医生以前受到患者疼痛耐受性的限制，要求他们尽快手术。英国外科医生Robert Liston是一位非常优秀、速度极快的外科医生。他手术的速度非常快，据报道，他曾在切除患者腿的同时切除过助手的手指(图5)。患者和助手随后都死于败血症，一名观察者死于休克，这是“历史上唯一一次死亡率为300%的手术”，并赋予了“并发症”一词新的含义。

1846年，牙医William Morton(1819—1868年)在马萨诸塞州总医院公开演示了使用乙醚蒸汽麻醉，当时John C.Warren(1778—1856年)切除了颌下腺血管肿瘤(图6)。手术室麻醉剂的引入给了外科医生时间，使他们的技术更加精湛。

图5 Bristol的Ernest Board描绘的在手术室中的Robert Liston

图6 1846年10月16日在马萨诸塞州总医院首次公开展示手术麻醉

随着麻醉和抗菌技术的创新，外科医生可以进行更长、更复杂的手术，提高精确度，减少感染相关并发症，从而使整个外科以及神经外科子专业蓬勃发展。当然，这就意味着其他并发症的比例增加，需要医生进一步的研究来预防和管理这些并发症。与此同时，医疗事故案例从19世纪末开始呈指数级增长。