第312篇发文&微信号：Dr_wangjing
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很久没顾上看公众号后台的留言了，今天利用晚餐后的时间刷了会儿近两周留言，回复了一部分。其中有一条留言是这样问的“乳腺浸润癌为什么有些人需要化疗，而有些人只需要内分泌治疗？”，让我意识到很久没有系统的介绍过乳腺癌的治疗了。
今天抛开饱含专业术语的指南，让我像跟你面对面说话一样介绍一下“为什么乳腺癌的治疗，不是所有人都一样”。本文的讲解应该可以涵盖90%以上的患者的治疗选择，因为有一些较少见的情况需要特别的对待，文中不会专门讲述，若您的情况在本文中没有找到答案，请海涵。而且本文的个人经验成分占比不小，请不要用本文指导其他医生的诊疗。
如何诊断乳腺癌？
发现了乳房肿块，如何判断其性质，这是我们首先要面对的问题。就目前而言，医生触诊、超声、钼靶、核磁和穿刺活检是最常用的。
医生触诊是判断可触及的乳房肿块最简单的方法，有经验的医生能够“一摸定良恶”，我记得曾经有一周2个普通门诊靠触诊初步判断3个是乳腺癌，做完穿刺后果然都是。但千万不要轻信医生的手，这个是误诊率最高的检查方法。
年轻的患者我们一般首选超声检查，除非怀疑有恶性可能的情况下会联合钼靶，因为钼靶检查存在一定剂量的辐射，而且对年轻女性乳房肿块的显像并不清晰，所以钼靶一般不会首选。但40岁以后的女性，如果近1-2年没做过钼靶，我们一般会直接超声联合钼靶检查。而且前文讲过多次，定期钼靶筛查能够显著降低乳腺癌的死亡率。
对于可触及的肿块，在手术前我们习惯做穿刺活检，在术前定性能够让我们在制定治疗方案的时候可以更精准，而且也能够让患者术中的麻醉时间缩短，降低麻醉风险。
乳腺增强核磁也是常用的检查方法之一，一般在超声和钼靶两者诊断结论不一致的时候，乳腺核磁就该出场了，除了判断良恶性之外，乳腺核磁还能够更“立体”的判断肿块的大小和范围。
以上基本就是最常用的乳腺癌诊断的方法，大家做到心中有数就好，尽量避免用自己的知识去指导专业医生的诊治。
先手术还是新辅助治疗？
新辅助治疗主要的内容是术前化疗±靶向治疗，如果是局部晚期的肿瘤，就目前的主流理论而言，要做新辅助治疗。将肿块缩小，杀灭全身其他地方暂时“看不见”的病灶，同时还能起到检验化疗药物是否敏感的作用。这种多数是肿瘤偏大，腋窝转移较多的三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌，这两种类型的乳腺癌新辅助化疗效果最好。
新辅助治疗一般用药两个疗程就要评估一下效果，如果效果不好则要调整用药方案，或者尽快手术。最完美的效果就是瘤子和转移灶在化疗4-6周期后在影像上“消失了”。
手术是绝大多数早期乳腺癌的首选治疗，手术的意义很容易理解，将病灶完整切除。
手术方式有哪些？
最传统的方式是乳腺癌改良根治术，也就是将患侧乳房全切+患侧腋窝淋巴结的清扫，这在很多患者和一小部分乳腺科医生看来是“最彻底”的手术方法。然而，我们要尊重科学。随着研究的深入，近20年，保乳手术和前哨淋巴结活检术受到了全世界乳腺科医生的认可。
保乳手术，顾名思义，保留乳房的手术，将乳房肿块完整切除，术中病理检查切缘没有癌残留，那么保乳就成功了。但并不是所有人都适合保乳，比如：病灶范围广，无法做到全部切除或术中切缘多次有癌残留；有放疗的禁忌症等情况。而且保乳是需要有着完整的多学科合作的，影像科、乳腺科、病理科、放疗科等科室缺一不可，我国很多医院不推广保乳的原因之一就是缺少相应的团队支持。
另外，保乳患者需要知道的是，绝大多数保乳的乳腺癌患者在术后是要接受放射治疗的，这样可以降低乳腺癌复发的几率。放射治疗在后边会再单独讲述。
需要强调的是，保乳并不影响患者的生存，而且，目前很多研究的结果都表述为保乳患者的预后优于全切患者。在我个人看来保乳患者的生活质量会更高，这可能会对预后有益。
前哨淋巴结活检术，“前哨淋巴结”可以理解为乳腺癌从乳房往腋窝淋巴结转移的第一站，外科医生在术前判断患者腋窝淋巴结没有转移的情况下才进行前哨淋巴结活检术。手术前，外科医生会在患者乳晕旁（我们的习惯）注射蓝染的示踪剂或放射性核素示踪剂，示踪剂会在短时间内沿着淋巴管流向前哨淋巴结（这也是绝大多数乳腺癌细胞走的路线），术中外科医生将蓝染或者放射性高的淋巴结切除送病理活检，如果前哨淋巴结没有癌，则不再清扫腋窝淋巴结。如果前哨淋巴结有转移，一般需要清扫腋窝淋巴结。随着研究的进展，目前保乳患者有1-2个淋巴结转移，在评估不存在过多的高危因素之后也可以不清扫，但术后的放疗和全身治疗要跟上。
本期先写到这里，下周继续跟大家絮叨乳腺癌的治疗。
希望这篇文章对你有所帮助
本文作者：王靖、王翔宇
编辑：Rowena
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