专家共识| 妇科盆底重建手术加速康复的中国专家共识

引用本文：中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组. 妇科盆底重建手术加速康复的中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志,2024,59(11)：829-838.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20240610-00323

加速康复外科（ERAS）理念通过基于循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施，减少手术产生的创伤和应激，以加速患者的术后康复，减低平均住院时间及住院费用，同时提高患者的生命质量。ERAS理念近年来逐渐深入至妇科盆底重建手术领域，对于以中老年女性为主要患者群体的妇科盆底重建手术也具有适用性。妇科盆底重建手术实施ERAS的基本原则包括：术前宣教与咨询、术前取消常规肠道准备、合理调整术前禁食水的时间、术前摄入含碳水化合物的清饮料、手术路径优先选择微创、多模式镇痛、术中注意保温、优化麻醉方案、优化围手术期液体治疗、预防手术切口感染、预防血栓治疗、术后早期进食和尽早下地活动、避免常规阴道纱布填塞、减少放置引流管以及尽早拔除尿管。ERAS的成功实施需要多学科间的密切合作，同时需充分结合中老年女性器官功能衰退的具体情况以及各医疗中心的实际条件，在标准化的同时做到个体化、最优化，让患者实际获益，促进妇科盆底重建手术围手术期ERAS路径在我国妇科盆底重建手术领域中科学、规范、有序开展。

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念最早由丹麦麻醉科医师Kehlet H于1997年提出，即通过优化围手术期处理措施，减轻手术应激和炎症反应，从而加速患者术后恢复 ^［ 1 ］ 。ERAS理念首先应用于结直肠外科，近年来逐渐深入妇产科领域 ^［ 2 ］ 。临床研究证据显示了ERAS理念在加速妇科手术患者恢复中的优势，能够显著缩短住院时间，降低术后并发症发生率及死亡率，节省住院费用以及提高患者的生命质量 ^{［ 3 , 4 , 5 , 6 ］} 。随着临床实践不断优化措施，围手术期ERAS管理经验和研究证据逐渐积累，2019年，中华医学会妇产科学分会形成了《妇科手术加速康复的中国专家共识》 ^［ 7 ］ 。

妇科盆底重建手术（pelvic floor reconstructive surgery，PFRS）多为Ⅳ级手术，ERAS理念在该领域的应用虽然起步相对较晚，但近年来已有较多的临床实践和经验。在此背景下，2022年，国际妇科泌尿协会（International Urogynecological Association，IUGA）联合美国妇科泌尿协会（American Urogynecologic Society，AUGS）共同发表共识，推进ERAS理念在PFRS中的应用 ^［ 8 ］ 。为与国际本领域接轨，2024年3月，由中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组发起，遵循指南及共识制定的原则和程序，邀请学组成员及国内相关专家，查阅国内外相关指南、共识和新近发表的循证医学证据，进行调研，多次讨论修订，形成《妇科盆底重建手术加速康复的中国专家共识》。鉴于ERAS路径的多样性，本共识强调推荐建议的证据等级，供临床医师选择，因地制宜地制定ERAS管理计划，推动ERAS路径在我国PFRS领域中科学、规范、有序开展。

本共识制定中检索了与PFRS术后加速康复相关的词汇和标题摘要术语，检索时间段为2001年1月1日至2024年3月1日，检索数据库主要为PubMed、Cochrane Library、Scopus、Web of Science、中国知网和万方数据。PFRS包括骶骨固定术（阴道骶骨固定术、子宫或子宫颈骶骨固定术）、经阴道植入网片盆底重建手术、宫骶韧带悬吊术、骶棘韧带固定术、经阴道子宫切除术（以子宫脱垂为手术指征）、阴道前后壁修补术、阴道封闭术、抗尿失禁手术（经阴道尿道中段悬吊带术、Burch手术），手术路径包括经阴道、腹腔镜（有或无机器人手术系统辅助）、开腹。专注于成年患者人群，对每个单独的主题考虑了国内外公开发表的荟萃分析、系统评价、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、非随机对照研究、综述和病例系列研究（>50例患者）的摘要及全文；排除动物实验、细胞实验、发表语言非中文或英文、无法获取全文以及质量较低的文献。以文献分析为基础，证据质量和推荐强度依据循证医学证据分级标准——推荐意见分级的评估、制订和评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）分级，将证据质量分为“高级（high）”“中级（moderate）”“低级（low）”“极低级（very low）”4个等级，推荐程度分为“强推荐（strong）”和“弱推荐（weak）”2个等级 ^［ 9 ］ 。基于确认的循证证据质量等级、推荐意见强度和专家意见起草初稿。初稿形成后，组织相关同行专家进行评审，并根据评审意见对初稿进行修正，修正稿在经得所有专家确认后发布。

临床问题1：ERAS理念对老年人群适用吗？

中老年女性在PFRS患者人群中占大多数。结直肠手术领域的研究证据显示，标准的ERAS路径在老年患者中是安全、可行的。一项纳入了1 174例老年患者的系统评价显示，接受ERAS路径与非标准ERAS路径的患者相比，术后并发症发生率显著降低（ P<0.001），住院时间显著缩短（ P=0.002） ^［ 10 ］ 。针对妇科开腹手术的前瞻性病例对照研究显示，70岁以上患者接受ERAS路径后的并发症发生率和再入院率并未增加 ^［ 11 ］ 。我国学者对老年女性（平均年龄为67岁）进行的经阴道全盆底重建手术实施ERAS路径的回顾性研究同样显示，ERAS路径促进了患者术后恢复，并不增加术后并发症发生率 ^［ 12 ］ 。因此，不能单纯以年龄作为ERAS路径应用的排除标准；但要充分认识到老年人群对健康和社会支持需求的复杂性，所以，ERAS路径应用时要根据患者生物学年龄和伴随产生的生理衰老和衰弱（frailty）进行调整。对于高龄虚弱、合并症多且拟行复杂大手术的患者可考虑进行“预康复（prehabilitation）”，对患者个体化地进行术前药物优化、体能锻炼、营养咨询以及社会心理支持，使患者更适应手术的应激，促进术后恢复 ^{［ 13 , 14 , 15 ］} 。

推荐意见1：ERAS路径在老年人群中是安全、可行的。但临床实践应充分考虑老年患者生物学年龄和伴随产生的生理衰老和衰弱进行调整。（证据质量：中级；推荐强度：强）

临床问题2：术前宣教与咨询

术前应与患者及家属进行充分宣教，推荐借助口头、文字、图片、视频等形式向其解释ERAS路径的目的、围手术期流程、患者需要如何配合、术后康复及出院标准。推荐向每位患者发放宣传手册。术前宣教和心理准备可以减少患者的焦虑程度，减少术后疼痛及恶心的发生，提高患者的满意度。对于当天出院的PFRS患者，术前接受视频宣教较对照组的术前准备更充分 ^［ 16 ］ 。术前咨询应建立患者对手术疗效和麻醉方案的合理期望，并告知相关的术后护理计划。

推荐意见2：理想情况下，患者应该获得口头或书面形式的信息。ERAS团队应与患者及其社会支持人员进行充分沟通，为其提供全面的信息，了解患者的期望并解释术后计划，提供咨询。（证据质量：低级；推荐强度：强）

临床问题3：术前禁食、摄入碳水化合物以及围手术期营养计划

美国、加拿大、中国和欧洲麻醉学协会基于循证医学的指南均建议缩短择期手术前禁食时间，允许术前2~4 h摄入含碳水化合物的清饮料（clear liquid） ^{［ 7 ， 17 , 18 ］} 。与禁食相比，允许口服含碳水化合物的清饮料，已被证明可以降低胰岛素抵抗，改善患者的幸福感并减少恶心感，缩短肠功能恢复至正常需要的时间 ^［ 19 ］ 。因此，术前2~4 h应常规给予适量无渣清饮料（推荐12.5%碳水化合物饮料，饮用量应≤5 ml/kg，总量≤400 ml） ^{［ 7 ， 18 ］} 。非脆性2型糖尿病并非ERAS方案的绝对禁忌，近年的研究显示，此类患者摄入碳水化合物后反流误吸或高血糖的风险并未增加 ^{［ 20 , 21 ］} 。对于迟发性胃轻瘫、胃肠动力障碍性疾病、使用司美格鲁肽 ^{［ 22 , 23 ］} 等存在胃排空延迟风险的患者，应在至少术前8 h开始严格禁食水管理。

虽然术前禁食、摄入含碳水化合物的清饮料作为ERAS理念推荐的围手术期管理方案多见于妇科肿瘤、开腹手术等妇科手术领域 ^{［ 3 ， 5 , 6 ， 24 ］} ，但可以推广至PFRS。这种方案可以减少患者口渴、饥饿、疼痛和躁动，并尽可能减少术中静脉输液量，提升患者满意度和幸福感。

推荐意见3：除非患者有禁忌证，应鼓励患者进食清淡饮食至术前6 h，饮用清饮料至麻醉开始前2~4 h，包括口服含碳水化合物的清饮料。（证据质量：高级；推荐强度：强）

临床问题4：术前是否进行肠道准备？

ERAS路径实施时，术前应对患者的肠功能进行评估，包括术后恶心与呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）、术后肠梗阻的危险因素以及预防术后便秘。高质量的RCT证据表明，术前机械性肠道准备或灌肠在各个外科亚专业领域均无或仅少许获益，并不能减少手术部位感染的发生，反而增加患者的不适感、脱水及电解质紊乱 ^［ 25 ］ 。因此，欧洲ERAS协会、美国妇产科医师协会和中华医学会妇产科学分会加速康复外科协作组，对于妇科微创、良性疾病手术，均建议取消术前常规肠道准备 ^{［ 5 , 6 , 7 ］} 。

在妇科盆底手术领域，一项关于经阴道脱垂修复手术（包括顶端悬吊、后盆腔修补及经阴道植入网片）的RCT显示，与不进行肠道准备组比较，术前机械性肠道准备并未改善术野准备质量，但增加了患者的不适感和腹部症状 ^［ 26 ］ 。另两项关于PFRS包括经阴道手术、腹腔镜骶骨固定术的RCT研究同样显示，机械性肠道准备或口服泻药对于术野清洁或腹腔镜下解剖位置的辨认无明显获益 ^{［ 27 , 28 ］} 。因此，对于多数脱垂修复手术而言，不常规进行术前肠道准备是安全、可行的；对于长期便秘、脱垂复发、重度阴道后壁膨出、预计有肠损伤可能的患者，可给予肠道准备。

推荐意见4：PFRS不需要常规进行术前肠道准备工作。（证据质量：高级；推荐强度：强）

临床问题5：手术路径的选择

PFRS由开腹向腹腔镜操作路径的转变，无论是否辅以机器人手术系统，均能为患者带来显著获益，包括术中出血减少、术后疼痛改善、住院时间缩短、术野皮肤切口更加美观和更快恢复到术前生活状态 ^［ 29 ］ 。系统评价显示，对于有经验的妇科医师，腹腔镜手术比开腹手术显著改善了患者的围手术期结局 ^［ 30 ］ 。与机器人辅助腹腔镜的子宫切除术和骶骨固定术相比，传统腹腔镜手术时间更短、费用更低，但两者的住院时间无差异 ^［ 30 ］ ；但机器人辅助腹腔镜手术术中出血少，中转开腹率低，并可减轻术者疲劳 ^［ 31 ］ ，具体的路径选择应根据术者和患者的情况共同决定。经阴道手术是广泛认可的微创手术路径，从经济价值的角度看，经阴道子宫切除术（在可行的前提下）总体费用最低，临床结局良好。

文献报道，ERAS路径已成功应用于所有手术路径，包括经阴道、腹腔镜（传统和机器人手术系统辅助）和开腹手术 ^{［ 32 , 33 ］} 。在保证有效完成手术操作的前提下，建议PFRS尽可能使用最小尺寸和最少数量的腹腔镜穿刺套管（trocar）孔。

推荐意见5：条件允许的情况下，施行PFRS应优先考虑微创手术路径，包括经阴道手术、传统腹腔镜手术和机器人手术系统辅助的腹腔镜手术。（证据质量：中级；推荐强度：强）

临床问题6：标准化的麻醉方案

麻醉方案的设计主要围绕快速恢复，术前应避免常规使用镇静剂，尤其是老年患者，这可能增加术后谵妄的风险 ^{［ 5 , 6 ］} 。全身麻醉、区域麻醉或局部麻醉复合镇静技术均已成功应用于PFRS ^［ 34 ］ 。目前，尚无证据表明何种麻醉方案更有优势，临床上应进行个体化选择。

如果选择静脉+吸入复合全身麻醉，因七氟烷、地氟烷具有快速起效、快速排出的特性，故优于异氟烷。基于丙泊酚的全静脉麻醉有助于加速康复，还降低了术后PONV的风险，其更具优势 ^{［ 35 , 36 ］} 。如果行蛛网膜下腔麻醉（spinal anesthesia），应根据手术涉及的范围量身定制平面高度，并应保证术后运动、感觉功能快速恢复，以便于尽早下床活动和方便出院。国内大部分PFRS在全身麻醉下完成；相对简单、手术时间短的抗尿失禁手术，全静脉麻醉、局部麻醉复合镇静技术也是可选择的方案。

肺保护性通气策略［低潮气量约为6 ml/kg理想体重，并维持平台压力<30 cmH ₂O（1 cmH ₂O=0.098 kPa）］已被提倡用于术中的机械通气。然而，妇科腹腔镜手术，腹腔内压增高、头低脚高（steep Trendelenburg）体位及高体重指数（body mass index，BMI）等因素会降低胸壁顺应性，该通气策略在机器人手术系统辅助腹腔镜和传统腹腔镜子宫切除术中的实施受限。当低潮气量策略无法维持足够的氧合和通气时，可以适当提高潮气量，且无证据表明会导致医源性损害 ^［ 37 ］ 。

PFRS中术者对盆底肌肉松弛度的要求较高，术中应对麻醉深度进行监测，以免麻醉过深导致苏醒延迟、麻醉药物不良反应的发生率增加 ^［ 38 ］ ；残余神经肌肉阻滞与呼吸系统并发症、住院时间延长和死亡率增加相关。建议使用特异性神经肌肉阻滞剂的拮抗剂，例如舒更葡糖钠，在手术结束时可完全逆转肌松药的作用 ^［ 39 ］ 。

术中应注意体温管理。成年手术患者在围手术期的任何阶段均有发生低温的风险。术中低体温可增加切口感染风险、诱发凝血功能障碍、影响机体药物代谢、导致麻醉苏醒延迟等 ^［ 40 ］ 。在麻醉前30~40 min，患者的体温可能会下降到35.0 ℃以下。对于全身麻醉手术且麻醉时间>30 min的患者，术中应进行体温监测并予主动保温至患者体温≥36.0 ℃。手术患者转回病房前，体温应恢复至≥36.0 ℃。建议在整个手术阶段保持主动升温 ^［ 41 ］ 。

推荐意见6-1：PFRS的麻醉方案应加速术后早期恢复。建议术中尽可能采用肺保护性通气策略，即潮气量为6~8 ml/kg，呼气末正压为6~8 cmH ₂O；使用短效麻醉药；手术结束时常规给予肌松药拮抗剂。（证据质量：低级；推荐强度：强）

推荐意见6-2：围手术期应注意维持正常体温。（证据质量：高级；推荐强度：强）

临床问题7：围手术期疼痛管理

围手术期疼痛管理是ERAR路径的重要内容。ERAS路径采用多模式镇痛方案，基于不同的病理生理机制优化疼痛管理，并尽量减少阿片类镇痛药物的副作用。该理念应贯穿整个围手术期，从术前预防性镇痛，到手术过程中麻醉镇痛管理，以及持续到术后镇痛。

7.1 术前预防性镇痛：预防性镇痛的目标是减少手术疼痛诱发炎症反应所产生的瀑布效应。术前使用对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID）是ERAS路径中的常用方案 ^{［ 5 ， 42 ］} 。NSAID分为选择性和非选择性，应用最多的是选择性环氧合酶2（COX-2）抑制剂。证据显示，麻醉诱导前对乙酰氨基酚联合选择性COX-2抑制剂可以改善妇科微创手术患者的术后疼痛 ^［ 3 ］ 。针对脱垂修复手术实施ERAS路径的系统评价显示，预防性镇痛降低了术后患者对阿片类药物的需求量 ^［ 43 ］ 。

加巴喷丁类似物（gabapentinoids）包括加巴喷丁和普瑞巴林，已经成为ERAS路径的一部分，但在减少术后阿片类药物需求方面存在争议 ^［ 44 ］ 。当加巴喷丁或普瑞巴林大剂量与阿片类药物联合用药时，可能会加重呼吸抑制 ^［ 45 ］ 。当预计患者手术当天出院时，应避免使用加巴喷丁或普瑞巴林 ^［ 7 ］ 。

7.2 术中多模式镇痛：术中应尽量减少阿片类镇痛药物的应用，必要时可以辅助小剂量短效阿片类药物，如瑞芬太尼 ^［ 7 ］ 。酌情采用区域阻滞技术，例如腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane blocks，TAPB）、切口局部浸润麻醉。目前的证据支持切口局部浸润麻醉优于TAPB或胸椎硬膜外镇痛 ^［ 6 ］ 。推荐在腹腔镜手术trocar孔穿刺和（或）缝合前局部切口注射镇痛药物以降低术后镇痛的需求 ^{［ 46 , 47 , 48 ］} ；经阴道子宫切除术在切开阴道壁前，于阴道穹隆局部浸润麻醉或子宫颈旁阻滞（如0.5%罗哌卡因、0.5%布比卡因）以降低患者术后疼痛评分，减少术后24 h内阿片类药物的使用量 ^{［ 48 , 49 ］} 。

7.3 术后镇痛：术后镇痛是影响患者恢复和满意度的重要因素。疼痛控制不佳，会导致肠功能恢复延迟，下床活动及日常活动减少 ^［ 50 ］ 。基于高质量的证据，无用药禁忌的前提下，建议外阴和阴道手术后应给予对乙酰氨基酚和NSAID ^［ 38 ］ 。许多针对PFRS的临床试验使用这一方案，结果显示阿片类药物使用减少、术后疼痛改善、患者满意度提高 ^{［ 33 ， 51 ］} 。当对乙酰氨基酚和NSAID镇痛欠佳时，可使用阿片类药物控制爆发性疼痛。

多模式术后镇痛方案成功地减少了院内和出院后对阿片类药物的需求。通过口服非阿片类药物和局部注射局部麻醉药，以减少全身用药。对于已经能进食的患者，口服优于静脉注射途径。

推荐意见7-1：围手术期联合对乙酰氨基酚和NSAID可改善术后疼痛。加巴喷丁类似物可减轻术后疼痛并少量降低阿片类药物的需求，但可能存在呼吸抑制风险。（证据质量：高级；推荐强度：强）

推荐意见7-2：在适当情况下，对于妇科微创手术以及外阴和阴道手术，推荐在手术时进行切口局部浸润麻醉、腹横肌平面阻滞。（证据质量：切口局部浸润麻醉，高级；腹横肌平面阻滞，低级；推荐强度：强）

推荐意见7-3：术中多模式镇痛。（证据质量：高级；推荐强度：强）

推荐意见7-4：术前多模式镇痛及术后口服对乙酰氨基酚和NSAID，可以减少术后阿片类药物的使用量。（证据质量：高级；推荐强度：强）

临床问题8：围手术期液体治疗

围手术期静脉液体治疗应考虑年龄、麻醉药、镇痛药和手术时长。对于反流误吸低风险的患者，清饮料的摄入可允许至术前2~4 h。术中液体管理的目标应是维持体液内环境稳态，这对于老年患者尤为重要 ^［ 52 ］ 。液体输注量应密切结合临床实际情况。一项针对PFRS的ERAS路径研究，在术前无累积损失量的情况下，腹腔镜和经阴道手术中晶体液输液速度至少为2 ml·kg ^-1·h ^-1，避免平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或<基线血压水平的20% ^［ 42 ］ 。通过无创监测脉搏灌注变异指数（pleth variability index）实行“目标导向液体治疗”策略，与常规输液相比，并不增加低血容量相关的并发症，包括急性肾功能衰竭 ^［ 32 ］ 。输液种类的选择，应使用平衡盐溶液，以降低高氯血症酸中毒等并发症的风险。如果需要扩容和液体复苏，可选择晶体液或胶体液，两者对患者预后并无差异 ^［ 53 ］ 。

已证明对于PFRS患者，即使是老年患者，40 ml/h的静脉输液速度并不增加并发症风险 ^{［ 11 ， 54 ］} 。术后患者一旦可耐受口服补液后可停止静脉输液。

推荐意见8：术中液体管理的目标是应维持体液内环境稳态，优先使用平衡盐溶液。术后一旦患者能够耐受口服补液，可停止静脉输液。（证据质量：中级；推荐强度：强）

临床问题9：手术部位感染的预防

PFRS可通过不同路径（经阴道、腹腔镜或开腹）完成，并且可能涉及植入物。术前应全面评估患者和手术发生手术部位感染的危险因素。推荐手术前1天晚上淋浴或用肥皂或消毒液沐浴，以减少皮肤上的细菌数量；氯己定溶液与肥皂或安慰剂之间无差异 ^［ 55 ］ 。不推荐PRFS术前常规备皮；但如果临床需要，建议于手术当天使用电动毛发修剪器、脱毛膏进行备皮，避免使用刮刀，以减少皮肤破损所致的感染风险 ^［ 56 ］ 。在手术间，腹部切口皮肤消毒应首选酒精为基础的制剂；阴道黏膜消毒应首选氯己定的水溶液，如果氯己定存在禁忌，则考虑聚维酮碘 ^{［ 38 ， 57 ］} 。

应按照原则选择抗生素。对于经阴道和开腹子宫切除术（清洁-污染切口），预防性使用抗生素有助于减少手术部位感染 ^{［ 5 ， 38 ］} 。预防性抗生素应在切皮前1 h内静脉注射；对于肥胖（BMI>30 kg/m ²或体重>100 kg）的患者，应增加剂量；当手术时间超过3 h或超过抗生素半衰期的2倍或术中出血量超过1 500 ml时，应重复给药 ^{［ 5 ， 7 , 8 ］} 。

减少手术部位感染的措施还包括术中在保证组织供血的情况下充分止血，预防低体温，维持正常血糖水平，轻柔操作，避免器官穿孔，清除坏死组织，避免常规放置引流，适当使用缝合材料，消灭死腔。糖尿病患者和非糖尿病患者的围手术期血糖水平均应控持在11.1 mmol/L（即200 mg/dl）以下 ^{［ 6 ， 58 ］} 。

推荐意见9：PFRS不常规术前备皮；术中腹部皮肤消毒使用含酒精的制剂，阴道黏膜消毒使用4%氯己定溶液或聚维酮碘；Ⅱ类手术推荐皮肤切开前1 h内静脉使用抗生素预防手术部位感染。腹腔镜或开腹的PFRS术后应避免常规使用引流管和鼻胃管。（证据质量：高级；推荐强度：强）

临床问题10：预防性抗凝治疗

静脉血栓栓塞（venous thromboembolisms，VTE）包括深静脉血栓和（或）肺栓塞，是手术患者出现并发症和死亡的主要原因，但VTE是可以预防的。在没有血栓预防措施的情况下，10%~40%的妇科手术会发生VTE ^［ 59 ］ 。PFRS通常被认为是VTE发生的低~中等风险因素，研究显示发生率为0.1%~0.3% ^{［ 60 , 61 , 62 ］} 。中国盆底植入物并发症登记平台数据显示，关于经阴道植入网片盆底重建手术患者VTE的发生率为0.62%。

术前应根据患者个体情况及其接受的PFRS直接相关的VTE风险进行充分评估。PFRS患者发生VTE的主要危险因素包括运动不足、年龄偏大、肥胖和吸烟；其他可能的危险因素包括恶性肿瘤、血栓形成倾向、VTE史、心脏或呼吸衰竭、骨髓增生性疾病、炎症性肠病、肾病综合征和静脉曲张。术前不建议停用女性激素治疗（female hormone medication），但应视作一个危险因素纳入评估 ^［ 63 ］ 。患者的VTE风险可以通过Caprini评分 ^［ 64 ］ 来计算。

临床上采用多种策略预防VTE，包括早期活动、机械性预防和药物预防 ^［ 5 ］ 。应根据VTE风险的Caprini评分进行分层管理。早期活动是预防VTE的重要组成部分，无论风险高低，术后均应尽早鼓励患者床上变换体位及下地活动。机械性预防装置包括间歇充气压力装置和抗血栓弹力袜。证据表明，如果条件允许，间歇充气压力装置比弹力袜更能使患者获益；强调弹力袜只有穿戴得当才能使患者获益，如果穿戴不当可能产生类似止血带的效应，增加下肢深静脉血栓风险及患者局部不适感 ^［ 65 ］ 。对于VTE低风险（Caprini评分1~2分）和中等风险（Caprini评分3~4分）但出血风险高的患者，推荐机械性预防；对于VTE高风险（Caprini评分≥5分）患者，推荐药物预防性抗凝（低分子肝素、普通肝素或磺达肝素），并与机械性预防抗凝联合使用 ^{［ 5 ， 38 ， 59 ， 66 ］} 。

推荐意见10：术前应根据患者个体情况及其接受的手术针对VTE的发生风险进行充分评估。建议采用多种方式预防VTE的发生，包括早期活动和机械性预防装置相结合，并根据VTE风险评分联合使用药物预防。（证据质量：高级；推荐强度：强）

临床问题11：PONV与胃肠道功能恢复

术前应积极识别PONV风险的患者，并优化围手术期用药，以减少PONV引起的并发症（如伤口裂开、水电解质失衡、吸入性肺炎等）和患者的不适感。PONV的发生风险，通过Apfel评分预测（每项1分）：（1）女性；（2）术后需要使用阿片类药物；（3）非吸烟者；（4）PONV病史或晕动症者。计算总分并预测风险：1分，20%风险；2分，40%风险；3分，60%风险；4分，70%~80%风险。术前预测PONV风险超过20%或40%的患者常规给予PONV预防药物 ^［ 67 ］ 。一线止吐剂包括5-羟色胺3受体抑制剂（如昂丹司琼）、糖皮质激素；二线止吐剂包括丁酰苯类、抗组胺类药物、抗胆碱能药物及吩噻嗪类；联合用药优于单一用药。一旦发生PONV，补救性止吐治疗应选择与预防性不同药理作用的药物 ^［ 67 ］ 。

地塞米松作为一线预防PONV的药物使用多年，单次剂量4~10 mg不增加患者的术后感染风险 ^［ 68 ］ 。已有RCT支持经阴道PFRS术前1 h静脉给予地塞米松8 mg，较安慰剂组可显著降低患者术后恶心的程度（ P=0.040） ^［ 69 ］ 。

术后肠麻痹及肠梗阻是影响妇科手术患者术后恢复的主要因素之一。其中“便秘”作为PFRS术后一个“严重”的不良事件 ^［ 70 ］ ，应引起临床重视，加速肠功能的恢复和维持术后的正常排便。系统评价发现，大型妇科手术术后早期进食，能够缩短肠鸣音恢复和排气的时间，但PONV、腹胀、鼻胃管使用和排便时间比较无差异 ^［ 71 ］ 。术后早期给予通便剂可能促进术后肠功能恢复 ^［ 5 ］ 。3项针对PFRS的RCT研究显示通便剂（多库酯钠片）可以缩短术后肠道恢复排气时间 ^{［ 72 , 73 , 74 ］} 。与对照组相比，腹腔镜妇科手术后饮用咖啡的患者，恢复排气、排便和进食的时间缩短、术后肠梗阻减少，对止吐药和镇痛药物的需求量也下降，住院时间更短 ^［ 75 ］ 。RCT显示腹腔镜手术后咀嚼无糖口香糖的患者，肠功能恢复（排气和排便）更快，PONV评分更低，镇痛需求减少 ^{［ 76 , 77 ］} 。

推荐意见11-1：应在术前评估PONV的危险因素，并根据患者风险给予相应的预防性治疗。经阴道PFRS术前给予地塞米松可减少PONV的发生。（证据质量：高级；推荐强度：强）

推荐意见11-2：尽早恢复进食、咀嚼口香糖以及ERAS路径中的其他各种因素，包括液体管理、减少使用阿片类镇痛药物，可有效缩短肠功能恢复时间，并且经济、安全。（证据质量：高级；推荐强度：强）

推荐意见11-3：PFRS术后便秘很常见，应常规予以预防。（证据质量：高级；推荐强度：强）

临床问题12：阴道纱布填塞（vaginal packing）

既往认为，阴道纱布填塞能够减少脱垂修复手术后阴道壁及穹隆血肿的形成，从而降低术后感染风险，然而，针对4项RCT的系统评价（共337例患者） ^［ 78 ］ 显示，在接受经阴道子宫切除术的女性中，术后阴道纱布填塞较不填塞处理在患者的术后疼痛、满意度、出血和感染方面均无明显的益处，还可能增加患者术后疼痛、导尿、住院时间延长及“意外留置纱布”的风险 ^［ 38 ］ 。另一项纳入了2项RCT、针对经阴道子宫切除术阴道填塞和引流的系统评价显示，是否阴道填塞或引流对术后疼痛或术后病率无统计学差异，缝合残端时关闭腹膜可能减少血肿形成 ^［ 79 ］ 。

目前，并无关于经阴道植入网片手术术后是否应阴道纱布填塞的研究文献。考虑到该手术仍在我国继续使用，专家讨论后推荐术后阴道纱布填塞不超过24~48 h，以利于网片展平、组织贴合，预防出血和血肿，减少PONV对阴道残端的压力；阴道填塞纱布的患者同时留置尿管。

推荐意见12：除经阴道植入网片盆底重建手术之外，不推荐其他PFRS术后常规阴道纱布填塞。（证据质量：低级；推荐强度：强）

临床问题13：留置尿管的管理

术后急性尿潴留常见于PFRS（13%~39%） ^{［ 80 , 81 ］} ，是患者延迟出院的重要影响因素。系统评价建议术后尽早拔除尿管，术后1~2 d内可能是合适的时机；可缩短住院时间，降低或不增加尿路感染风险，减少尿潴留风险，但可能轻度增加再次导尿的风险 ^{［ 82 , 83 ］} 。美国ERAS路径或共识中对于相对复杂的（major）PFRS，标准尿管拔除时机是术后第1天早晨 ^{［ 32 ， 51 ］} ；日间手术当天出院的患者，尤其是经阴道PFRS，推荐在手术室或麻醉恢复室行主动排尿试验（voiding trial），超声或导尿管测量残余尿量合格（多为<150 ml）后拔除尿管 ^{［ 38 ， 42 ， 84 , 85 ］} 。61%的尿道中段悬吊带术患者可以通过术后即刻的主动排尿试验 ^［ 86 ］ 。结合我国的临床实践，推荐术后24 h内尽早拔除尿管；阴道填塞纱布者，取除阴道纱布的同时拔除尿管；对于高龄、下床活动困难、阴道前壁重度膨出、尿潴留高风险的患者，酌情延长留置尿管时间。出院前应使用超声或导尿管监测患者的残余尿量。对于PFRS术后未通过主动排尿试验、诊断急性尿潴留的患者，术后1周内在家自行拔除或返院拔除尿管，均是可行的方案，患者满意度无明显差异 ^{［ 87 , 88 ］} 。只有在特定指征的情况下，才考虑长期留置尿管。

推荐意见13：术后24 h内尽早拔除尿管，并监测排尿后的残余尿量。（证据质量：高级；推荐强度：强）

综上，PFRS多涉及中老年女性，随着生理年龄增高，患者器官功能逐渐衰退，合并症逐渐增多，抗手术应激能力差；同时，PFRS是一类改善患者功能和生命质量的修复手术，一旦出现术后并发症，会严重影响PFRS的疗效和患者满意度。通过实施ERAS路径可减少PFRS的手术应激反应，在确保患者安全的前提下可缩短住院时间，减少医疗花费，并加快患者术后的康复速度以及提高患者的手术体验。本共识是专家基于现有证据制定的，不具备法律效力，随着国内PFRS的ERAS理念及措施不断进步，本共识也将不断更新和拓展。

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