引用本文：梁宇,韩蓁,王玮,等. 帆状胎盘产前超声检查的诊断价值及妊娠结局分析[J]. 中华妇产科杂志,2024,59(10)：771-776.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20240329-00189
VCI由于脐带附着于胎膜上，脐血管缺乏胎盘及华通胶的保护，易受到外界影响而发生脐血循环受阻，进而导致胎儿供血不足。而当其并发VP时危害更大，一旦发生血管破裂出血会引起胎儿失血而出现胎儿窘迫甚至死亡。目前，VCI的发生原因尚不明确，较多学者赞同的一种学说是“向营养性”理论 ［ 4 ］ ，该学说认为，血液供应最丰富的是包蜕膜，体蒂起源于此，随着妊娠进展，血液供应丰富区移至底蜕膜，而体蒂留在原处，且该处绒毛膜萎缩变成平滑绒毛膜，结果形成VCI。也有学者认为，因子宫内机械因素或多胎妊娠引起胚胎细胞团竞争空间，使得胎盘生长偏移原有中心，导致VCI的发生；同时，这种子宫内“拥挤”也导致了胎儿畸形的发生，且以局部变形为主 ［ 5 ］ 。但是本研究尚未发现观察组与对照组之间胎儿结构异常的发生率存在差异，这说明VCI的发生可能与胎儿结构畸形之间没有必然联系。
VCI受到多种因素影响，目前的研究认为，多胎妊娠是VCI的高危因素，单胎妊娠时VCI的发生率为0.24%~1.8%，多胎妊娠时约为8.7% ［ 2 ］ ，三胎及以上妊娠者多为脐带帆状附着。此外，前置胎盘、双叶或多叶胎盘、副胎盘等胎盘异常以及接受辅助生殖技术治疗等也是VCI发生的危险因素 ［ 6 , 7 ］ 。本研究中，观察组的双胎妊娠、辅助生殖技术受孕、前置胎盘、副胎盘或分叶胎盘的发生率均显著高于对照组，这与大多数研究结果一致。另有一项纳入了501例VCI孕妇的回顾性研究发现，在吸烟、肥胖和初产的孕妇中，VCI的发生率更高 ［ 8 ］ 。这也说明，除了辅助生殖技术、前置胎盘等不可干预的因素以外，临床医师也应提醒孕妇戒烟和控制体重，以减少VCI的发生。
有文献证实了VCI与不良妊娠结局之间的关系，VCI增加了如早产、宫内生长受限、低出生体重儿以及急诊剖宫产术等的发生 ［ 8 , 9 ］ 。VCI的脐血管在走行过程中，容易受到外界压迫等影响，引起脐血循环受阻，从而使胎儿缺血、缺氧、生长受限、宫内窘迫、早产和预后不良 ［ 10 ］ 。本研究显示，与对照组相比，观察组新生儿出生体重和1分钟Apgar评分更低，剖宫产率、早产率和SGA发生率更高，而在这部分孕产妇中，相当部分并发有VP，这也提醒临床医师，在发现VCI后，应更加仔细检查以明确是否并发VP。另外，VCI不仅引起胎儿不良结局，对于母体也有一定程度的影响，如胎盘粘连、产后出血等 ［ 11 ］ 。本研究发现，观察组孕产妇的产前出血、产后出血以及产后宫内残留的发生率也显著高于对照组，这提醒临床医师对于VCI产妇在产后应该加强监护，尽早发现宫内残留和产后出血，以便能及时进行干预，避免引起严重不良结局。
对于单纯VCI来说，对母儿的影响远没有并发VP大。VP因胎膜内脐血管走行于胎先露下方，中晚孕期随着胎先露的下降，一旦撕裂胎膜内前置的血管，会导致胎儿急性失血，由于足月胎儿体内血容量仅约250 ml，如果失血量超过20%~25%（50~60 ml）即可发生失血性休克，胎儿病死率极高 ［ 12 ］ 。有研究报道，并发VP的围产儿病死率在75%~100% ［ 13 ］ 。本研究中，45例VCI孕妇中有11例（24.4%）并发VP，并且全部在产前经超声检查诊断，最终采取了剖宫产术的方式终止妊娠，并未引起不良结局，这也说明产前超声检查明确诊断VP对改善围产儿预后具有重要意义。目前多认为，辅助生殖技术治疗、前置胎盘、VCI、多叶胎盘、副胎盘、多胎妊娠是VP常见的高危因素 ［ 14 ］ ，加拿大妇产科医师协会甚至在VP的诊治指南 ［ 15 ］ 中提出，对于并发上述危险因素的孕妇，应常规行经阴道超声检查子宫颈内口情况以排除VP。
由于VCI与围产儿不良结局相关，因此，在产前诊断VCI对于改善妊娠结局有重要意义 ［ 16 ］ 。超声检查是产前诊断VCI的有效及首选检查方法，产前超声检查诊断VCI可指导临床适时正确干预，改善围产儿结局 ［ 17 ］ 。本研究中，产前超声检查时有13例（22.4%）孕妇被误诊，其中4例为脐带边缘插入，9例为脐带插入点正常（其中1例并发副胎盘、3例前置胎盘、5例正常胎盘）；另有4例（8.9%）孕妇被漏诊，其中1例（2.2%）为MRI检查诊断，3例（6.7%）为产后胎盘检查确诊。复核这4例孕妇的病历后发现，其中1例MRI检查诊断的孕妇于孕35周来本院产前检查且诊断为完全性前置胎盘，分析其漏诊原因可能与孕晚期检查脐带插入点较困难有关；另外3例产后胎盘检查明确诊断的孕妇未合并VCI相关高危因素且未在本院行系统超声筛查，其漏诊原因可能与此有一定关系，这也提醒超声科医师，对于没有高危因素、来院行常规中晚孕期超声检查的孕妇也应该仔细扫查其脐带插入点，避免漏诊。
研究表明，VCI的最佳诊断时机为中孕期。超声检查脐带插入点的检出率受孕周影响，在孕15~20周时VCI的检出率是67.34%左右；在孕36~40周其检出率为30.12%左右；随着孕期的延长，脐带附着位置的检出难度增加 ［ 7 ］ 。国际妇产超声协会推荐，孕18~24周行系统超声筛查时进行脐带插入点检查，并且对于存在VP高危因素的孕妇，可以根据情况使用经阴道超声进行有针对性的检查 ［ 18 ］ 。国内的多项研究则推荐于孕22~26周行产前超声筛查脐带插入点与胎盘的关系，这与国际推荐并不矛盾。本研究中，45例产后胎盘检查确诊的VCI孕产妇中，30例（66.7%）为中孕期超声筛查时诊断，这也证实了中孕期是产前超声筛查时诊断VCI的最佳时机。但是，在中孕期发现的胎盘脐带插入异常通常需要后续的超声随访来最终确诊，并且尽可能地检查脐带血管在胎盘附着部位的变化，以便区分脐带边缘插入和VCI ［ 19 ］ 。超声科医师在进行产前超声检查时应专门评估胎盘脐带插入点，如果二维超声和彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）在胎盘胎儿面均不能找到脐带插入点，则应仔细筛查胎盘附近的胎膜，观察是否有走行于胎膜下的脐带血管。若证实胎膜下血管为脐带血管，则应追踪此血管至脐带插入点，确定脐带插入点的位置以及是否并发VP，从而减少漏诊和误诊。
综上所述，VCI易导致母儿不良妊娠结局的发生，如产后出血、早产、低Apgar评分和SGA，其危险因素有双胎妊娠、辅助生殖技术受孕、前置胎盘、副胎盘或分叶胎盘等。目前，对于VCI的诊断尚无特异方法，中孕期超声筛查是诊断VCI的重要手段，超声科医师在产前超声筛查时应注意胎盘脐带插入点的检查，一旦发现VCI，应检查是否并发VP。对于VCI孕妇，孕期应加强监测，单纯的VCI孕妇可以在严密监测下阴道试产，并发VP的孕妇应及时行剖宫产术终止妊娠，以保证围产儿安全。
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