第一作者：林敬铨1，高炜1，应雨棋2
通讯作者：张建民1，朱君明1
其他作者：Ahmed Abdultian Ali Bakrbaldawi，朱周乐，蔡成伟，郭鑫霞
作者单位：1浙江大学医学院附属第二医院神经外科、浙江大学医学院附属第二医院癫痫中心、浙江大学脑医学研究所、浙江省神经系统疾病精准诊治与临床转化重点实验室、浙江省神经系统疾病临床研究中心、经血管植入器械全国重点实验室；2浙江大学医学院附属第四医院神经外科
REF: Lin J, Gao W, Ying Y, et al. Magnetic Resonance-Guided Laser Interstitial Thermal Therapy Using Dual-Wavelength Dual-Output Laser Within Two Probe Trajectories for Treatment of Drug-Resistant Epilepsy. CNS Neurosci Ther. 2024;30(11):e70118. doi:10.1111/cns.70118
PMID: 39572257
摘 要
背景介绍
癫痫是一种由多种因素引起的慢性脑部疾病，其特征是脑神经元过度放电，导致反复发作、阵发性和短暂性中枢神经系统功能障碍。癫痫影响所有年龄、种族和地区的人，而儿童和青少年的患病率更高[1]。全世界有超过6500万人患有癫痫[2]，中国估计有1000万癫痫患者[3]。这一慢性神经系统疾病不仅对人们的生活质量产生长期的负面影响，而且也给医疗卫生系统和家庭带来沉重负担。
目前，癫痫常见的治疗方法有（1）药物治疗；（2）癫痫手术（包括神经调控）；（3）生酮饮食。其中，手术切除癫痫病灶被推荐用于药物难治性癫痫（Drug-resistant epilepsy, DRE）[4]。传统开颅手术切除致痫灶风险大，并发症多。幸运的是，自2007年美国FDA批准以来，磁共振引导激光间质热治疗（Magnetic resonance-guided laser interstitial thermal therapy，MRgLITT）作为手术切除的微创替代方案已初见疗效[5]。与开放性手术相比，MRgLITT可缩短住院时间（Length of stay, LOS）提高医疗效率[6]。在过去的十年中，在国内外许多癫痫中心，MRgLITT用于DRE的治疗呈指数级增长[6-10]。
然而，目前较少有报道在双激光光纤通道内使用双波长自由切换后输出激光治疗DRE患者的临床经验。本回顾性研究旨在评价新开发的双波长双输出MRgLITT系统LaserRO™在我们癫痫中心治疗DRE的初步有效性和安全性。
方 法
研究设计
患者选择
术前运用3.0T MRI（GE医疗系统，美国）癫痫序列和头皮视频脑电图（Video electroencephalogram VEEG）对患者进行全面监测评估，PET-CT作为补充检查辅助诊断。为了协助定位癫痫灶，部分患者还安装了电极进行有创脑电图监测和立体定向脑电图（Stereotactic- electroencephalography, SEEG）。在所有数据收集完成后，我院癫痫中心的神经内科医生和功能神经外科医生对检查结果进行相关评估，以决定治疗癫痫发作的最佳方法。本研究选择了在我院接受新开发的双波长双输出MRgLITT系统LaserRO™治疗的DRE患者进行进一步分析。
MRgLITT入选标准如下：
1）从2岁到70岁；
2）耐药性癫痫诊断；
3）局灶性癫痫发作是癫痫的一种形式；
4）致痫灶局限，适合手术治疗；
5）知情同意书由患者及其家属填写并签署。
MRgLITT排除标准如下：
1）MRI和开颅术禁忌症；
2）癫痫的治疗方法在一个月内发生了变化；
3）进行性神经系统疾病；
4）严重凝血障碍；
5）急性感染或慢性感染；
6）孕妇或哺乳期妇女。
手术过程
在手术前，使用对比增强MRI计划靶点位置、尺寸和激光光纤轨迹，以产生临时靶坐标，同时要避开重要的颅内血管。
术前使用立体定向手术计划软件（V1.0，佳量医疗科技有限公司，中国，杭州）计划靶点位置、大小和光纤轨迹，以产生临时靶点坐标。所有手术均在全麻下完成，运动Leksell立体定向框架或神经外科机器人进行立体定向手术。切开皮肤，用电钻钻取颅骨，然后电凝烧灼硬脑膜。固定颅骨骨锚，计算电极插入深度，硬质清洁棒破入脑内建立通道后，依次插入并固定两根激光光纤。患者术中磁共振线圈固定后，移入术中磁共振室，接受初始术中MRI（Discovery MR750w 3.0T，GE Medical System，US）扫描，以检查光纤的准确定位，相关操作步骤如图1所示。
所有消融均使用LaserRO™MRI引导激光消融系统（Genlight Inc，Hangzhou，Zhejiang，China）进行，包括术前计划和术中消融。术前计划包括将消融手术计划（目标和轨迹信息、消融参数计划）输入手术平台。术中手术基于消融平台、光纤套件和手术工具，使用来自MR设备的实时图像进行治疗。系统通过冷却模块向光纤探头输出冷却水。在整个治疗过程中，消融平台采集实时图像，检测靶区及其周围组织的温度，确保安全有效的消融，相关消融过程如图2–4所示。
LaserRO™系统在设计中具有独特的技术规格。在主要性能方面，它采用了980nm和1064nm双波长光源，最大激光功率可达15W。探头有两种外径：1.55mm和2.3mm，三种不同的扩散尖端长度：4mm、10mm和15mm。冷却系统提供实时流量和残留物监测。插入式光纤探头兼容1.5T和3.0T MRI环境，MRI温度检测间隔为3.5秒，测温精度为±2°C。
消融过程后，使用MRI扫描确认消融范围。然后取出探针和颅骨锚钉，并缝合切口。患者被转移到普通病房进行过夜观察，在此期间我们例行进行术后CT扫描以检测是否有不可预估的颅内出血。
统计分析
结 果
人口统计数据
纳入从2022年8月至2023年10月期间于浙江大学医学院附属第二医院就诊的8例DRE患者，这些患者均使用新开发的双波长双输出MRgLITT系统LaserRO™进行微创手术治疗。患者的中位年龄为27岁（22-31岁），其中男性6例（75%），女性2例（25%）。平均体BMI为20.24±2.95kg/m²，癫痫病史13±6年。4例患者为内侧颞叶癫痫（Mesial temporal lobe epilepsy, MTLE），3例患者为局灶性皮质发育不良（Focal cortical dysplasia，FCD），1例患者为海绵状血管畸形（Cavernous malformation, CM）。8例患者均采用双激光通道进行消融病灶，7名患者接受单波长（980或1064nm）激光治疗，1名患者接受双波长（980和1064nm）激光治疗，详细信息见表1和表2。
围手术期和结局数据
讨 论
随着LITT手术治疗难治性癫痫的逐渐普及和推广，开放性手术的治疗相对减少[11]。相对于开放性手术而言，更加微创的LITT手术是治疗药物难治性癫痫的一种有效且安全的方法[12-14]。浙江大学医学院附属第二医院癫痫中心运用MRgLITT治疗难治性癫痫进行了初步探索。如表1所示，本研究运用新开发的双波长双输出MRgLITT系统LaserRO™对8例DRE患者进行手术治疗，所有患者的术后癫痫控制率均较高。在中位随访期9.7（8.4–12.1）个月期间，7例患者未有明显的癫痫发作，1例MTLE患者的癫痫发作率显著降低。我们的初步早期结果表明，新开发的双波长双输出MRgLITT系统LaserRO™对于DRE患者的治疗是安全和有效的，同时术后未出现严重的并发症。
本回顾性研究分析中，有4例MTLE、3例FCD和1例CM。MTLE仍然是最常见的DRE类型。MTLE的外科治疗目前仍然以是前颞叶切除术（Anterior temporal lobectomy, ATL）为主，这在两项临床I期试验中已被证明是有效的，并且在2年随访后癫痫发作的无发作率范围为60%至80%[15]。而MRgLITT正在成为一种微创的替代开放开颅手术切除癫痫病变的疗法。一项多中心队列研究显示，MRgLITT治疗MTLE后1年和2年时分别有55.8%（149/267）和52.5%（126/240）的患者实现了Engel I型预后[7]。另外有报告称，在MTLE患者中，杏仁核海马复合体中的群集消融程度与LITT后的患者的癫痫发作结局显著相关[16]。对于FCD和CM的患者，63.6%（7/11）接受LITT的FCD儿童癫痫患者预后达到Engel I级[17]，83.3%（5/6）CM患者达到Engel I级[18]。浙江大学医学院附属第二医院癫痫中心的初步研究结果表明，使用双波长双输出的MRgLITT系统，在中位随访9.7（8.4-12.1）个月的中位随访时间内，7例患者在术后随访期间实现了癫痫发作无发作，1例MTLE患者癫痫发作明显减少。术后未发生严重并发症。本中心术后癫痫控制率高可能与随访时间较短有关。另一方面，我们应用双波长双输出MRgLITT系统内的两个激光通道可能更有利于病变的彻底破坏。此外，安全性是这种微创手术的主要优点，在我们的研究中，术中出血量约为5ml，住院时间约为3天。住院时间短和恢复时间快是MRgLITT的手术优势，有一项研究表明MRgLITT的平均住院时间为4.95天，失血量约为7.26ml[19]，另一项研究显示16例（89%）患者的住院时间为仅仅为一晚[20]。
结 论
MRgLITT是一种用于治疗DRE病变的微创方法，该治疗方式具有安全性高、并发症发生率低、手术预后满意的特点，特别是在双激光光纤通道内使用单波长或双波长（980nm/1064nm）的双输出激光进行相应治疗。鉴于MRgLITT的以上优点，它可能在未来取代一些DRE患者的开颅手术。然而本研究仍然有较大的局限性，因为本研究的样本量小仅涉及8例患者，随访时间较短，样本量仅仅局限于单个中心。因此未来仍需对MRgLITT治疗DRE的研究进行大样本、前瞻性、多中心的随机对照试验，以提供更加充分和必要的证据。
通讯作者简介
张建民 教授
浙江大学医学院附属第二医院
浙江省特级专家，浙大二级教授、主任医师、博士生导师
浙江大学医学院附属第二医院脑科中心主任；浙江大学脑医学研究所所长；浙江大学脑机调控临床转化研究中心神经疾病分中心主任；浙江省神经系统疾病临床医学研究中心主任
浙江大学求是特聘医师，国家重点研发计划项目首席科学家，作为负责人获浙江省科技进步一等奖和中华医学科技奖二等奖等
任中华医学会神经外科分会常委兼秘书长，中国医师协会神经外科分会常委兼脑血管病专委会主委，浙江省医师协会神经外科医师分会会长，浙江省卒中学会首任会长等
此外，还担任《中华神经外科杂志（英文）》副总编、《NEUROSURGERY中文版》副主编兼脑血管外科分册执行主编等
识别二维码，前往张建民 教授学术主页
查看更多精彩内容
朱君明 主任医师
浙江大学医学院附属第二医院
神经外科副主任，主任医师，博士生导师
中国医师协会神经调控专业委员会常务委员、中国抗癫痫协会立体定向脑电图与脑定位学专业委员会副主任委员、中国抗癫痫联盟理事、中国认知科学学会分子影像分会理事、浙江省抗癫痫联盟协会副会长、浙江省医师协会神经调控专业委员会主任委员、中国微循环学会神经变性病专业委员会脑积水学组常务委员、中国医师协会神经修复协会委员、中国医学会浙江省神经外科分会委员及浙江省新世纪151 人才工程培养人才
临床主要致力于难治性癫痫的外科治疗、帕金森病、功能区及岛叶肿瘤的显微手术切除及功能保护、海绵状血管瘤、正常颅压脑积水的临床诊断及治疗
研究方向：难治性癫痫的机制及外科治疗；基于脑机接口闭环技术的神经系统损伤技术研究及应用；单细胞测序在胶质瘤的应用及免疫治疗。参与十三五国家重点研发计划重大项目、863课题及国家自然科学基金项目等国家级课题6项，省部级课题3项；共发表SCI论文50余篇，参编《现代神经外科学》、《癫痫外科学》等专业书籍6本；获国家专利数十项
识别二维码，前往朱君明 主任医师学术主页
查看更多精彩内容
脑医汇App（原神外资讯/神介资讯App）“话题圈子”重磅上线，这里有各种专业问题及权威解答，点击“阅读原文”抢先体验！
点分享
点收藏
点点赞
点在看
