早读 | 肱二头肌-盂唇复合体疾病的体格检查

经Dines和Taylor修改的O 'Brien标志（主动抗压试验）

使用 Dines 改良方法进行主动加压测试时，患者面向检查者站立，双臂前屈至 90 度，肘部完全伸直（图 1）。然后，患者双臂完全内旋，拇指指向下方，随后内收至中线，双手手背相接触，使双肩形成10°至15°的内收角。在此检查中，当患者抵抗并保持90°前屈时，检查者对其双臂施加均匀的向下压力。随后，重复此操作，但双臂前屈90°，肩关节外旋，前臂旋后，手掌向上。同时检查双侧肩关节内收至中线的情况（即“Dines”改良法），这样可以更一致地定位上肢，并可靠地内收至中线。患者手部的尺侧表面应保持接触。当患者拇指指向下方时报告“肩内部”疼痛，但在手掌向上重复该动作时疼痛消除或减轻，此时可判定主动压迫试验（OBrien征）阳性。“肩内部”疼痛用于确定疼痛来源于肱二头肌-盂唇复合体，而非肩锁关节；肩锁关节在该动作下也可能出现肩部顶端疼痛。该手法的另一修改涉及检查者控制对侧手臂45°前屈，肩关节向内旋转，以防止患者在检查时向外旋转感兴趣的肩关节（Taylor修改）。

图1. 主动加压试验（OBrien征）照片，采用Dines改良法（A）或Taylor改良法（B）。检查者对患者的双臂施加均匀的向下压力，同时患者抵抗并尝试保持90°的前屈。在Dines改良法中，该试验是双侧进行的；在Taylor改良法中，对侧手臂在腕部被控制，手臂前屈45°。

抗投掷测试

本测试在肘部屈曲90°、肩部外展90°并最大程度外旋以模拟投掷位置（图2）的情况下进行。检查者站在患者被测侧的后方，当患者向前迈步，对侧腿进入早期加速投掷阶段时，向手臂施加等长阻力。投掷测试中出现疼痛对于关节连接处疾病最具特异性，但也可能提示肱二头肌长头腱鞘炎或关节内病变。

图 2.对患者右肩进行阻力投掷测试的照片。当患者迈开双腿进入早期加速投掷阶段时，检查员对患者的手臂施加等长阻力。

肱二头肌触诊

这项检查包括在手臂保持中立位的情况下，沿关节外 LHBT 的走向进行手动触诊。为了帮助触诊 LHBT，检查者可以被动地内旋和外旋上臂（图 3）。这种方法对肱二头肌的病变最为敏感；它也有助于检测关节内和关节交界处的病变。需要注意的是，即使是未受伤的肢体，肩关节前部压力过大也会造成疼痛，因此应谨慎使用压力。将检查结果与对侧肢体进行比较对这一操作尤为重要。

图 3.对患者右肩进行肱二头肌触诊检查的照片。检查者在被动内旋和外旋上臂的同时触诊肱二头肌肌腱长头。

Crank试验

Crank试验可在直立位或仰卧位进行。将患者的手臂抬高至160°，检查者通过肩关节施加轴向负荷，同时内外旋转肱骨。该试验的疼痛通常在外旋时引出，而阳性结果历来提示盂唇病变。

speed测试

本测试要求患者保持直立，肩部前屈60°至90°，前臂完全旋后，肘部伸展（图4）。检查者对患者前臂施加向下压力，同时患者进行抵抗。若前肩部或肩关节内部出现疼痛，则表明测试呈阳性。各项研究结果虽有所差异，但多数表明，Speed试验对于BLC（肱二头肌长头腱）病变的敏感性较低，但具有一定的特异性。

图4. 检查者进行双侧Speeds试验的照片。检查者对患者前臂施加均匀的向下压力，同时患者以60°至90°的前屈姿势抵抗，且其前臂完全旋后，肘部伸直。

动态盂唇剪切试验

进行动态盂唇剪切试验时，患者需直立，检查者站在患者身后。检查者一手握住患者手腕，另一手在关节线附近的肱骨近端施加一个向前的作用力。在患者不抵抗任何操作的情况下进行该检查，患者手臂外旋并在身体平面抬高至最大外展角度。若患者在肩部感到疼痛，或检查者在肩部外展90°至120°之间时在后肩部感觉到咔嗒声，则该检查为阳性。在评估SLAP撕裂时，此检查显示出中度敏感性和较好的特异性。

Yergason试验

Yergason试验是在患者直立站立，手臂放在侧，肘关节屈曲至90°（图5）的情况下进行的。前臂完全旋前，指导患者将前臂旋后，不受检查者的阻力。另一种方法是，患者开始时前臂完全旋后，然后对抗检查者使前臂旋前的力量。肱二头肌肌腱沟或盂肱关节区域出现疼痛，则表明测试阳性。研究表明，该测试对于肱二头肌长头腱（BLC）病变的敏感性较差，但特异性较高。

图5. 对患者右臂进行Yergason试验的照片。（A）患者试图在检查者施加的阻力下旋前手臂。（B）患者试图在检查者施加的阻力下旋后手臂。

空罐（Jobes）测试

空罐试验是在患者直立、手臂在肩胛平面内前屈90°（图6）的情况下进行的。然而，手臂内旋，拇指指向下方。检查员在患者抵抗时施加向下的力。传统上，如果测试结果呈阳性并伴有肩部疼痛，则表明冈上肌有病变。

图6. 检查者进行空罐（Jobes）测试的照片。当患者手臂向前屈曲90度、内旋且拇指朝下时，检查者施加向下的力，同时患者产生阻力。

满罐测试

与空罐测试类似，全罐测试时患者直立，手臂前屈至肩胛骨平面 90 度（图 7）。患者握拳且拇指向上，对抗检查者通过前臂施加的向下力量。若肩关节出现疼痛或无力，则测试结果为阳性。根据手臂位置，阳性全罐测试可能暗示冈上肌前沿、肱二头肌长头腱和肩胛下肌上缘存在病变。

图 7.检查员进行全罐测试的照片。患者双臂前屈至肩胛骨平面内 90 度，拇指向上，检查员在患者抵抗时施加均匀的向下力。

BLC代表肱二头肌和盂唇共同的解剖和临床特征，它具有3个解剖区域：内部、交界处和肱二头肌沟。Taylor等人在其盂肱关节和肩峰下关节镜的尸体研究中定义了这些区域特有的各种BLC病理。内部病变包括SLAP撕裂、前盂唇撕裂、后盂唇撕裂，以及肱二头肌长头腱在肱骨头和关节盂之间的动态嵌顿。交界性病变包括肱二头肌长头腱部分撕裂、肱二头肌软骨软化，以及因肩胛下肌功能不全引起的近端肱二头肌长头腱不稳定。肱二头肌沟病变包括肱二头肌长头腱部分撕裂、疼痛性腱鞘、不稳定、狭窄和游离体（表1）。肱骨大结节囊性变（BLC）疾病是肩痛的重要来源，尤其是在过头运动员中，他们会出现肩前痛、肩关节不稳，并且经常在投掷运动的引臂阶段后期出现机械性症状，如弹响和爆裂声。在肱骨大结节囊性变（BLC）病理背景下，并发肩损伤很常见。

表 1、肱二头肌盂唇复合体三个区域的常见病症

LHBT，肱二头肌肌腱的长头。

文献报道中，Speed试验和Yergason试验的敏感性和特异性差异较大。在一项针对152例肩痛患者的研究中，Speed试验的敏感性和特异性分别为32%和75%，而Yergason试验的敏感性和特异性分别为43%和79%。在另一项研究中，Bennett报告说，与关节镜检查相比，Speed的测试对二头肌肌腱炎、SLAP病变和二头肌撕脱症的敏感性为90%，特异性为13.8%。因此，正如Holtby和Razmjou所总结的那样，这些传统的二头肌检查方法在不同的人群和环境中具有可变的预测值，不会改变检测后的概率，也不太可能改变检测前的诊断。另一项重要的检查操作是动态盂唇剪切试验，该试验有助于评估BLC疾病，特别是排除孤立的SLAP撕裂。在一项评估盂唇剪切试验与诊断性关节镜检查的对比研究中发现，该试验的敏感度为78%，特异度为51%，阳性预测值和阴性预测值（NPV）分别为2%和100%。动态盂唇剪切试验的高相对敏感性和高阴性预测值（NPV）以及低特异性表明，该试验结果为阴性时可以可靠地排除SLAP损伤，但阳性结果不能有效区分SLAP损伤与并发肩部病变。Crank试验是用于诊断盂唇病变的另一项试验，其阳性预测值为41%，阴性预测值为61%，但特异性仅为56%，敏感性仅为46%。这些发现让人质疑盂唇剪切试验在诊断肩部盂唇撕裂中的实用性。在一项涉及116名慢性BLC症状患者和29名无症状对照受试者的研究中，Taylor等人评估了4种传统检查方法（Speed试验、Yergason试验、空罐试验和满罐试验）在诊断BLC中的实用性。与之前的研究类似，这些传统试验的特异性较高（75.6-100.0），但敏感性较低（15.2-67.4）。此外，这些试验的评定者间信度差异较大，kappa系数介于25.4至56.2之间，表明评定者间信度较弱至中等。在同一研究中发现，与传统体格检查方法相比，3-Pack检查法的敏感性更高（72.6-97.8），但特异性更低（45.7-78.8）。对肱二头肌沟进行触诊及OBrien试验表明，肱二头肌沟病变的阴性预测值（NPV）分别为96.4%和92.6%，这表明，当结果为阴性时，3-Pack检查中的这两个部分可以非常有效地排除关节外肱二头肌沟疾病。鉴于关节镜检查时经常难以发现关节肱二头肌沟病变，因此能够有效识别或排除这些病变的检查方法具有重要价值。3-Pack检查还显示出良好的评估者间可靠性，其中主动压迫试验、投掷试验和二头肌隧道触诊的kappa系数分别为71.0、70.0和85.0。与传统检查相比，3-Pack检查具有更高的灵敏度、NPV和评分间可靠性，在BLC疾病的评估和诊断中至关重要。所描述的体格检查操作的优点和缺点列于表2中。

表2、优点与缺点

BLC，肱二头肌-盂唇复合体；LHBT，肱二头肌肌腱长头；MRI、磁共振成像；NPV，阴性预测值。

骨科医生在诊断BLC疾病及其相关病理时面临着挑战。总的来说，BLC疾病并没有独特的单一表现，并且在评估肩前疼痛时存在一定的差异。此外，核磁共振成像和关节镜检查在诊断价值上也有所局限。出于这些原因，开发一套可靠的体格检查操作指南对于评估BLC疾病至关重要。尽管Speed试验、Yergason试验、空罐试验和满罐试验具有诊断价值，但3-Pack体格检查操作具有更高的敏感性、阴性预测值和评估者间可靠性。这些体格检查操作的结合对于全面评估肩关节前部病理状况和诊断BLC疾病至关重要。

文献来源：A Comprehensive Review of the Physical Examination for the Biceps-Labrum Complex of the Shoulder.

https://doi.org/10.1016/j.eats.2024.103136      （请以原文为准，中文仅供参考）