早读 | Nice结固定下胫腓联合损伤,巧妙避坑优点多!

学术   2024-12-19 06:10   上海  


下胫腓联合(DTS)由多条韧带及骨性结构组成,是临床上骨科疾病的常见部位,约占踝关节损伤总数的1%–11%,约5%–10%的踝关节扭伤和23%的踝关节骨折与DTS损伤有关,DTS损伤可引起踝关节力学紊乱、胫距关节面接触面积改变,导致踝关节不稳定。Dattani等指出距骨外移1mm,胫距关节的接触面积减少42%,加剧关节软骨的磨损。DTS损伤,无论是否合并踝部骨折,均应准确复位固定,以防止远期创伤性关节炎的发生。胫腓螺钉是以往临床治疗DTS损伤最常用的方法,其固定效果好,但有研究显示需要二次手术取出内固定物,且易发生螺钉断裂。Nice结是 Boileau等描述的一种双股滑动结,具有固定牢固、韧性好、耐疲劳等特点,在捆绑硬物时有独特优势,与传统平面非滑动结相比,不易滑脱,能达到相对较高的拉力。Nice结已应用于髌骨横形骨折、锁骨中段骨折等,取得了良好的临床效果。

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影像学表现

 在Qigang Zhong的研究中,2020年6月至2021年6月期间,纳入了31名被诊断为踝关节骨折和DTS损伤且无其他骨科损伤的患者,22名男性和9名女性,平均年龄34.71岁。所有患者均采用Nice 结绑扎治疗DTS。平均随访时间为15.97个月。仅1例患者术后出现浅表感染,对症处理后伤口愈合。影像学方面,术后即刻及术后不同随访时间点胫腓间隙(TFCS)、胫腓重叠距离 (TFOS)、内侧间隙 (MCS)、上方间隙 (SCS) 均无明显差异。至少在术后随访时,所有患者均获得AOFAS评分优良

Nice结弹力固定下胫腓联合损伤示意图

典型病例影像学资料。(A)术前X线正片示右踝关节骨折,下胫腓联合损伤。(B)术后即刻X线示骨折复位良好,下胫腓联合恢复正常。(C–F)术后1(C)、3(D)、6(E)、12(F)个月X线示内固定良好,下胫腓联合位置稳定。


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讨论

既往治疗DTS损伤的金标准是使用皮质骨螺钉,其可为下胫腓韧带的愈合和纤维重塑提供绝对稳定的环境,但对螺钉种类、数量、直径、置入方向、部位、穿透皮质的数目、是否需要取出螺钉、取出螺钉时机等参数尚无统一意见。若在负重运动前未取出螺钉,螺钉的承载力会随着DTS的微动而反复改变,最终导致金属的疲劳效应和螺钉断裂。因此多数学者建议术后8–12周取出螺钉,患者应逐步开始负重锻炼,这样就不可避免地增加了内固定拔除手术。Andersen等指出,皮质螺钉固定的DTS损伤病例中9.2%发生伤口感染,6.6%的病例在螺钉取出后复发分离,5%的病例在螺钉取出后发生伤口感染。本研究中仅有1例患者发生表浅感染,与切口周围皮肤擦伤密切相关。特殊的线结固定在腓骨后外侧,可有效避免线结引起的腓骨外侧局部皮肤隆起,减少腓骨外侧踝关节体积。另外,术中为达到牢固的固定效果,需将螺钉拧紧,导致螺钉受压导致胫腓间隙变小。复位不佳时,较硬的螺钉不能使腓骨与生理性腓骨切迹吻合。近年来临床医生更青睐以缝线扣装置为代表的弹性固定,其既能满足一定的固定强度,又更符合踝关节的微动,使患者能够早期进行功能锻炼,在短时间内恢复踝关节功能,减少内固定断裂、松动等并发症,同时避免了螺钉取出后复位丢失,降低复位不良率,避免了二次手术。最后也减轻了患者的疼痛和经济负担。综合来看,采用Nice结绑扎DTS既满足了坚固固定所需的固定强度,又保留了弹性固定的优点,操作简单,易学,值得推广,是治疗DTS损伤的良好固定方法,也为未来的研究指明了方向。

参考文献

Zhong Qigang,Zhan Junfeng,Yang Hu et al. A New Method of Nice Knot Elastic Fixation for Distal Tibiofibular Syndesmosis Injury.[J] .Orthop Surg, 2023, 15: 785-792.


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