慢性肾脏病（CKD）已成为我国突出的公共卫生健康问题，横断面流行病学研究显示，中国18岁以上人群CKD患病率为8.2%[1]，由此推算患者总数已达8200万。CKD导致的合并症众多，包括贫血、高钾血症、CKD矿物质及骨代谢异常、酸中毒、高同型半胱氨酸血症等，严重影响患者的生活质量和生存预后。
近年来，随着相关循证医学证据的不断发表，CKD并发症管理理念不断迭代更新。在10月16日-20日举办的中华医学会肾脏病学分会2024年学术年会（CCSN 2024）上，在中国人民解放军总医院蔡广研教授主持下，大连医科大学附属第一医院林洪丽教授就包括肾性贫血与高钾血症在内的CKD并发症管理的最新证据和策略展开精彩阐述，本文为您整理其中精粹内容，以飨读者。
专家介绍
林洪丽 教授
大连医科大学附属第一医院
主任医师，二级教授，博士研究生导师
大连医科大学肾脏病研究所所长
大连医科大学附属第一医院肾内科主任
中国医师协会肾脏内科分会副会长
中华医学会肾脏病学分会副主任委员
中国肾脏药理学会副主任委员
中国医院协会血液净化中心分会副主任委员
辽宁省医学会肾脏病学分会主任委员
辽宁省医师协会肾病学医师分会会长
辽宁省肾脏病临床医学研究中心主任
肾性贫血——现状不容乐观，诊治尚待规范
最常见并发症之一，危害不容忽视
贫血是CKD的最常见的并发症之一。我国一项多中心、横断面研究[2]显示，肾性贫血发生率随CKD进展逐步升高，透析前患者平均>50%，而终末期肾病患者则超过90%。与高患病率不符的是，仅39.8%的贫血患者接受了红细胞生成刺激剂（ESA）治疗，27.1%的患者接受了铁剂治疗。多达22.7%的患者在Hb水平降至7 g/dL时才开始接受治疗。目标实现率（血红蛋白为11~12 g/dL）仅为8.2%。
贫血增加CKD患者心脑血管事件和全因死亡风险，一项荟萃分析[3]显示，与血红蛋白10~11 g/dL的CKD患者相比，血红蛋白<10 g/dL患者的心脑血管事件和全因死亡风险上升，风险比（HR）分别为1.84及2.55。此外，贫血还严重影响CKD患者的运动功能和生活质量，增加患者的医疗成本。
抗贫血药物的革新促进贫血治疗迈向新时代
肾性贫血的规范化管理重点在于早筛、早诊、早治，定期监测。在及时筛查与明确诊断的基础上，进一步强调血红蛋白“长期、稳定、达标”的目标。近期的肾科行业规范、权威指南[4]等均明确推荐了贫血治疗靶目标，即血红蛋白达到并维持11~13 g/dL。
从现状来看，我国CKD贫血总体达标率（Hb≥11g/dl）不高。国内多中心研究提示，非透析人群中Hb达标率仅为12.1%[5]。而据中国肾脏病数据系统（CNRDS）统计，2018年以来国内透析人群Hb达标率从37.6%逐年提升，到2023年仍不足50%[6]。此外，血常规、铁指标临床监测不足，贫血药物未能合理规范应用等问题同样长期存在。
传统贫血治疗手段，如ESA和铁剂等均存在一定局限性，如贫血改善机制单一（单纯提高EPO或铁水平）、使用途径有创（需注射）、保存方式不便（需冷藏）等，较大剂量使用时还可能增加患者心血管、肿瘤或感染风险[7-9]。这些局限影响了整体的贫血治疗的有效性和依从性。
作为全新机制的贫血治疗药物，低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）类药物通过抑制脯氨酸羟化酶（PHD）活性，促进促红细胞生成素生成至生理代偿浓度，从而持续改善患者血红蛋白水平[4]，同时改善体内铁的吸收和转运、调节铁代谢，较ESA不增加心血管风险，口服给药方式也更容易被患者所接受[10]。2021版《中国肾性贫血诊治临床实践指南》[4]中，明确推荐HIFPHI用于非透析与透析CKD患者的贫血治疗（1A），Hb＜10g/dl即可以考虑开始HIF-PHI治疗（2，未分级）。
自2021年 国家卫生健康委发布“质控工作改进目标”起，贫血达标率已经连续4年成为肾科质控的重要参考值。通过指南/共识的规范化、国家质控政策的持续关注和新型抗贫血药物上市的三重助力，我国的现阶段肾性贫血的治疗和达标情况不断改善，但仍有巨大提升空间。期待未来CKD贫血管理策略能在全民重视、政策支持和科技进步的加持下，得到进一步优化，让CKD患者有更多、更有效、更安全的治疗选择，从而拥有更高的生活质量和更好的疾病预后。
高钾血症——策略探讨，规范化管理在路上
高患病率、低治疗率值得关注
高钾血症是CKD患者的常见并发症，我国学者利用全军合理用药监测网数据管理中心数据库进行的研究提示，在2015～2017年间至少有1次血钾检测记录的2997634例患者中，115826例（3.86%）至少发生过1次高钾血症(血钾>5.0 mmol/L)。在合并CKD的患者中，高钾血症患者比例可高达22.89%[11]。而患者高钾血症诊断率、总体治疗率、7日内血钾复查率分别仅为2.53%、8.69%、11.41%。丹麦一项基于新诊断的CKD患者人群的队列研究显示，同一患者发生多次高血钾事件的时间间隔呈缩短趋势。经历了第一次高血钾的患者，后续第二、第三、第四次高血钾反复发生的风险呈增加趋势（图1）[12]。
图1 高钾血症复发风险不容忽视
对一万余例CKD患者及对照者进行的研究提示，在3.5年随访期间，高钾CKD患者的全因死亡风险为正常血钾对照组的4.4倍，心衰住院风险为5.09倍，肾脏替代治疗为7.54倍，因心脏事件住院风险为1.95倍[13]。除此之外，高钾血症还可能限制CKD患者肾素血管紧张素系统阻断剂（RASi）的使用，增加患者CKD疾病进展乃至进入终末期肾脏病的风险。
以上数据均提示，CKD患者高钾血症疾病负担及危害不容小觑，识别和管理工作任重而道远。
随着学界对高钾血症的日益重视和相关研究不断披露，高钾血症的管理理念也不断更新。CKD领域的权威指南——全球改善肾脏病预后组织（KDIGO）《2024 CKD评估和管理临床实践指南》[14]即对高钾血症管理提出了三线规范治疗方案：
一线治疗方案为纠正可逆因素，例如审查非RASi类药物（如非甾体类抗炎药、甲氧苄啶）的应用，评估膳食中钾摄入量是否符合饮食推荐，并考虑适当调节饮食中的钾摄入。
二线治疗为药物治疗，包括适当使用利尿剂以增加钾的排泄，优化血清碳酸氢盐水平以改善酸碱平衡，以及使用经批准的钾离子结合剂。
三线治疗则为最后手段，包括减少RASi和（或）醛固酮受体拮抗剂（MRA）剂量或停药。由于停用以上药物与心血管事件增加有关。如果患者情况允许，稍后复查并重新启动RASi或MRA治疗。
新型口服钾离子交换剂是近期各大国内外指南推荐的高钾血症管理药物，以环硅酸锆钠为例，其作用于全消化道，与钾离子结合具有高度选择性，1小时即可起效[15]。《中国CKD早期评价与管理指南》[16]推荐指出，推荐环硅酸锆钠用于CKD患者高钾血症急性发作（1b，A）和慢性高钾血症维持治疗，环硅酸锆钠维持治疗1年（1b，A）。《中国CKD患者血钾管理实践专家共识》[17]指出，对于高钾血症患者，经纠正期治疗达到正常血钾水平后，应确定环硅酸锆钠预防高钾血症复发的最低有效剂量，以维持正常血钾水平。
包括肾性贫血与高钾血症在内的CKD并发症不容小觑，对CKD患者预后影响明显。随着药物研发的不断进步，给贫血和高钾血症管理带来了更有力的武器，希望通过更好地筛查、诊断、监测和药物应用，规范CKD并发症临床诊疗，减少疾病对患者生活的影响，最大程度改善患者预后。
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4. 中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组.中华医学杂志,2021,101(20):1463-1502.
5. Li Y, et al. Medicine （Baltimore） 2016.;95（24）: e3872.
6. 中国医师协会肾脏内科医师分会2024年学术年会-AI驱动糖尿病肾病及血液净化治疗发展-陈香美
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