国际接轨，实践先行
充分结合我国国情
精简化内容赋能临床
Q1：与以往相比，《国家心力衰竭指南2023（精简版）》在内容和结构上有哪些更新？这些变化对临床实践有怎样的影响？
张健教授：《国家心力衰竭指南 2023（精简版）》是由全国心力衰竭和心肌病专家共同完成，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会首次发布的指南，全文11.8万字，经过了专家组2~3年的精心准备。
首先，突出实用性是指南的第一个特点，核心内容被精心编排在14个流程图和37张表格中，为临床医生提供了清晰的操作指引。这些流程图和表格不仅详尽描述了临床操作步骤，还对应了具体的临床场景，使得医生能够顺着流程图，根据推荐级别和证据级别快速做出决策。特点值得一提的是，新版指南的内容非常详实丰富，方便阅读者在有疑问时查阅，极大地方便了医生在实际工作中的运用。
其次，新版指南汇集了近年来心衰和心肌病领域的国际和国内最新证据，完整系统地展现了该领域的最新进展。
再者，指南特别强调了结合中国国情和临床实践的特点。中国专家的经验和本土化的临床实践被融入指南中，形成了独有的流程图和应用表格，这不仅体现了诊治心衰的中国特色，也使得指南更加贴合国内医生的实际需求。
Q2：在《国家心力衰竭指南2023（精简版）》中，心衰的定义是如何与国际指南接轨的？针对心衰的不同阶段，治疗策略有哪些变化？
张健教授：在新版心衰指南中，心衰的定义与2021年国际统一的定义保持一致，如存在心衰症状与体征，同时心脏结构和功能的改变，再结合生物标志物升高或充血症状和体征，即可诊断心衰。事实上，对于2021年版的心衰国际通用定义，中国医师协会心衰专业委员会全程参与了其制定，在此次新版的指南中引用这一定义，也是确保了指南与国际标准的一致性。
针对不同的心衰分类及分期，新版指南对射血分数保留性心衰（HFpEF）和恢复的心衰进行了进一步的定义，同时对进展的心衰和终末期心衰的处理也进行了更新，特别是对相关合并症的治疗进行了详尽描述，并制定了相应的流程和表格，使医生能够快速理解并应用这些治疗策略，提高了临床应用的便利性。
Q3：作为正性肌力药代表药物，您如何看待左西孟旦在心衰治疗中的地位？
张健教授：在HFrEF治疗中，正性肌力药物扮演着重要的角色。新版心衰指南对这类药物进行了统一的描述，了左西孟旦是其中重要的药物。
在新版指南中，左西孟旦作为一个独特机制的正性肌力药物，被推荐用于射血分数降低的心衰患者的治疗，其可在改善患者的心肌收缩力和症状方面发挥着重要作用。
Q4：指南明确推荐，针对晚期心衰的药物治疗，应考虑间断应用正性肌力药，首选左西孟旦。针对不同类型心衰患者，左西孟旦的使用时机、剂量如何选择，如何能更好发挥其临床疗效，请您分享宝贵实践经验。
张健教授：对于射血分数降低的进展期心衰患者，左西孟旦是非常重要的正性肌力药物，目前在临床上得到了广泛的应用。目前，一些证据表明，间断使用左西孟旦可有效减少患者再住院、改善症状、提高生活质量。基于此，新版指南中，对于晚期心衰患者，推荐应该考虑间断应用正性肌力药（IIa类推荐，B级证据），改善血流动力学状态，以及心功能和心衰症状，其中首先左西孟旦。
临床医生在实际应用时，可以根据患者的具体情况和自身的经验进行调整，以达到最佳的治疗效果。一般来说，射血分数降低的心衰患者一旦入院，可以考虑首先使用左西孟旦作为正性肌力药物。在使用时，需要特别注意患者的血压状况。如果患者血压较低，可以直接通过静脉泵入左西孟旦，避免使用推注负荷，以防止血压进一步下降；如果患者血压相对正常，可以在给予负荷剂量后，根据患者的反应和耐受性，持续静脉泵入左西孟旦，以改善急性期患者的症状。此外，当患者出院回家之后，可以采取间断使用左西孟旦的方法，这有助于进一步改善症状并减少住院次数。
标准化治疗及创新药械齐步发展
心衰治疗迎来综合管理时代
Q5：心衰治疗领域还有哪些新兴的治疗方法或技术？您认为未来心衰治疗的发展方向是什么？
张健教授：对于心衰治疗的未来发展，以下几个方向特别值得期待：
第一，标准化心衰治疗和管理的推广将会对改善患者预后产生深远影响。十多年来通过标准化治疗已有约28%的心衰患者得到恢复，这一数据非常令人振奋。
第二，新药的不断涌现为心衰治疗领域带来了新的生机。期待未来能有更多不同机制的新药在心衰治疗中发挥重要作用，为患者提供多样化的治疗选择。
第三，器械治疗对于终末期心衰患者至关重要。无论是起搏治疗、心脏再同步化治疗，还是瓣膜的处理，这些先进的医疗技术都极大地提升了患者的生活质量和生存预期。同时，辅助装置的应用，包括短期和中长期辅助装置，也在为心衰患者带来新的希望。
总的来说，心衰的治疗将迈向一个更为全面和深入的综合治疗时代，其中不仅包括药物治疗和器械治疗，更涵盖了社会支持、患者管理、精神营养支持等多维度的照护。相信通过全方位、个体化的综合管理，我们能够为心衰患者提供更为精准和人性化的治疗方案，从而显著提高他们的生活质量和生存预期。这是心衰治疗的未来，也是我们作为医者不断追求的目标。
张 健 教授
中国医学科学院阜外医院
医学博士，主任医师，教授，博士生导师，FHFSA，FACC，FESC
国家卫生健康委心血管药物临床研究重点实验室主任
中国医学科学院北京协和医学院长聘教授
兼任国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会常务副主任委员
国家心血管病专业质控中心专家委员会心力衰竭专家工作组组长
中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员
中华心血管病学会重症医学学组副组长
中国医师协会心血管病分会常委
中央保健会诊专家，享受国务院特殊津贴专家
《中华心力衰竭和心肌病杂志》主编，《中国循环杂志》常务编委
参考文献：
1、国家心血管病中心,国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 国家心力衰竭指南2023[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志,2023,07(4):215-311. DOI:10.3760/cma.j.issn.101460-20231209-00052.
2、Maack C, Eschenhagen T, Hamdani N, et al. Treatments targeting inotropy[J]. Eur Heart J, 2019, 40(44): 3626-3644.
3、Inotropic therapy in patients with advanced heart failure. A clinical consensus statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology[J]. Eur J Heart Fail, 2023, 25(4): 457-468. DOI: 10.1002/ ejhf.2814.
